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王国俊 三甲
王国俊 主任医师
郑大一附院 胃肠外科

腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术

直肠癌是严重危害人类健康的常见恶性肿瘤。我国结直肠癌的发病率约为3.1/10 万~10.7/10 万,直肠癌所占比例可达70%,其中中低位直肠癌的比例可达70%80%[1]。上个世纪末全直肠系膜切除的概念被逐渐接受并引入到直肠癌的手术治疗,使直肠癌的根治效果有了巨大提高[2]。与此同时,由于机械吻合器技术的发展解决了盆腔内低位肠吻合的问题,直肠癌保肛手术已经逐渐发展成为专业结直肠外科治疗直肠癌的主流术式,患者术后生活质量有了明显的提高[3, 4]。腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术是腹腔镜技术与现代直肠癌治疗理念相结合的产物,除了具有微创化优势外,能够更加忠实地遵守直肠癌肿瘤安全性原则,并能够更好的保护患者的生理功能,有着良好的发展前景。郑州大学第一附属医院胃肠外科王国俊

腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的现状

上世纪90年代初Jacobs等首先报道了腹腔镜结肠肿瘤切除术,此后腹腔镜结直肠肿瘤切除术不断开展,随着手术技术的进步及相关器械的完善,近10年来能够代表微创外科手术水平的腹腔镜结直肠肿瘤切除术有了长足发展[5]。经过大样本、多中心、随机对照研究,现已证实,腹腔镜结直肠肿瘤切除术可取得与开腹手术同样甚至更好的疗效[6]。目前,腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术虽然已在国内一些医院常规开展,但尚未能取代开腹手术而成为标准手术方案[7]。究其原因,腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术需要手术者同时具备娴熟的腹腔镜操作技术和丰富的结直肠外科经验。而我国的结直肠外科医生虽然掌握着结直肠癌病例资源,但却普遍缺乏腹腔镜操作技术,掌握这一技术需要一定的学习曲线。而结直肠外科是专业性很强的亚专业学科,其他专业的腹腔镜医师难于直接进入这一具有挑战性的领域。同时人们对接受和掌握这一技术尚存在着认识、理解和实践上的差异,对这一技术的的可行性、肿瘤学安全性尚有疑虑。所以,接受并推广这一先进技术需要专业结直肠外科医师作出不懈努力。

直肠癌全直肠系膜切除概念的历史和现实

Heald提出全直肠系膜切除的概念已经20多年了,上个世纪90年代逐步被人们接受并加以实践,其在降低直肠癌局部复发率和提高长期生存率上取得了惊人效果,堪称结直肠外科史上的一次革命。在Heald的研究之前,人们对全直肠系膜的概念没有建立,对直肠癌区域微转移的规律和特点没有引起重视,结果直肠癌无论是经腹前切除还是腹会阴联合切除,术后局部复发率高达30~50%,且两者无明显区别,直肠癌根治效果似乎与保肛与否关系不大[8, 9]。1982 年Heald在对直肠癌标本进行研究时发现,肿瘤周围的脂肪结缔组织即使没有淋巴结转移,也可以找到癌细胞巢。据此他推测,以往临床上常见的直肠癌术后局部复发很可能是由于前次术中未将藏匿在直肠系膜内的癌巢切净所致。由此Heald提出了直肠癌术中全直肠系膜切除的概念和手术原则,即直肠具有由血管、神经、淋巴和脂肪结缔组织构成的系膜,此系膜被一完整的筋膜囊所包裹,直肠癌根治术中要保证手术标本的直肠系膜完整无损, 远端系膜切除离肿瘤不少于5cm, 远端肠段切除离肿瘤不少于2cm。1986年Heald首次报道了115例TME经验,但未引起更多外科医生的重视。1992年Heald再次报道152 例的TME成功经验,全组的局部复发率仅为3.6%。如此低的局部复发率使人们相信TME 在预防直肠癌术后局部复发中起着至关重要的作用[10]。时至今日,TME已成为目前直肠癌根治性切除术必须遵循的原则之一。但是,TME概念在理论上仍有少量争议,许多研究者开始对经典的直肠侧韧带存在与否表现出质疑,理论上的研究仍在深入进行[11]。目前,仍有不少结直肠外科医生对TME的概念和手术原则在认识和实践上存在较大差异,不同的结直肠外科中心在直肠癌的手术效果上仍有较大区别。这一差别将随着各级医院的专科医生对TME的概念和手术原则的正确理解和深入实践而逐渐缩小。

3  腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除的可行性

腹腔镜技术具有创伤小、出血少、恢复快的微创优势。但腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术做为一项新的外科技术,若要取代传统标准手术方式,首先要面临的考验便是其可行性。TME的基本原则是:直肠及其系膜整块切除,肠系膜下血管高位结扎,足够的切除范围和盆自主神经保留。归纳其技术核心便是在盆筋膜壁层和脏层之间的“神圣”平面锐性解剖[12]。腹腔镜视野放大而清晰,可多角度观察毗邻解剖结构,CO2 气腹的空泡化效应使筋膜间隙更容易识别,电刀或超声刀的合理使用,可完成在正确外科平面的无血化锐性解剖,使外科分离层面更加清楚。腹腔镜下可方便地完成TME的各主要环节。与开腹手术相比腹腔镜手术至少具有如下优势:①解剖标志和手术入路更清晰。在腹腔镜下,TOLD`S筋膜的边缘呈现一“黄白分界线”,这一交界线恰好是进入正确游离层面的最佳入路。无论采用左侧入路还是中间入路,游离的第一步都是沿此标志线进入降乙结肠系膜及直肠系膜后方的融合筋膜间隙,在这个间隙紧贴降乙结肠系膜及直肠系膜固有筋膜层实施游离,既不出血又可防止输尿管和盆自主神经的损伤,依据外科层面连续性的特点,向头侧或尾侧延伸可以安全快捷地完成降乙结肠后外侧及直肠系膜周围的锐性游离。②高位结扎肠系膜下血管更确切。在腹腔镜下处理肠系膜下血管,使操作完全在直视下进行,可以安全而准确地实施根部或者高位结扎和离断。③中下段直肠周围的游离更便捷[13]。开腹手术中腹膜返折以下直肠的游离很难在直视下实施,是操作的难点所在。然而,腹腔镜的局部视野放大效应在这里发挥着极大的作用,术者可以轻松地在直视下锐性游离直肠系膜周围间隙,并切断骶骨直肠筋膜完成直肠下段的充分游离直达盆底肌水平。这样的直视下全程锐性游离可忠实地遵守TME原则并保留盆自主神经。由此看来,从技术特点上分析,腹腔镜是TME的理想选择。

4  腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除的肿瘤学安全性

腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的肿瘤学安全性是人们最为关心的问题,也是决定该技术能否推广应用的关键。在腹腔镜应用于结直肠癌的初期,戳孔处癌种植转移的高发生率引起了人们对该技术肿瘤学安全性的极大疑虑。随着研究的深入,人们发现戳孔处癌种植多发生于标本取出处切口,通过防漏气措施和非渗透膜保护标本处伤口,可有效地预防戳孔处癌种植。许多证据己经表明戳孔处癌种植与操作者的无瘤观念和操作熟练程度有关,并非腹腔镜技术固有的缺点[14, 15]

在腹腔镜直肠癌根治术中,能否严格遵循无瘤操作原则是手术疗效的关键。这些基本原则包括: ①防止戳孔种植技术。使用防滑脱套管,消除烟囱效应,尽早吸尽腹水,用生物胶封闭肿瘤浸润面,标本取出时使用保护膜。②血管阻断技术。优先处理肠系膜血管并高位结扎,这有利于尽早阻断癌细胞的血液及淋巴转移途径。按照TME技术标准,肠系膜下动脉应在离其腹主动脉发源处1cm切断,这是获得足够的第三站淋巴结清扫的重要技术。同时,有利于左半结肠的下降,为后来的肠吻合创造条件。③整块切除技术。TME原则本质上就是肿瘤整块切除技术在直肠癌根治术中的具体体现。按照TME原则完整游离,整块切除直肠肿瘤及两端足够的肠段,全直肠系膜及淋巴引流区域的肠系膜,保持系膜筋摸囊完整,保证切除标本两端切缘及环周切缘无癌残瘤。④非碰触技术。非触碰技术己是长期以来肿瘤外科坚持应用的经典无瘤技术。开腹手术中,主要采用手及拉钩用力牵引来暴露术野,在狭小的骨盆腔内很难做到不挤压及碰触肿瘤。而在腔镜下,通过长杆器械的轻巧牵引并有清晰视野下进行操作,可轻松遵守非碰触原则。⑤肠腔冲洗技术。在断离肿瘤远端肠管前,冲洗肠腔,消除脱落癌组织种植转移可能。⑤术中肠镜的应用。在明视下使肿瘤远端断离部定位更准确[16, 17]

我们认为,只要在腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中遵守以上无瘤操作原则,肿瘤学安全性是完全有保障的,在技术上甚至比开腹手术更有优越性。

5  腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的应用解剖学

高质量的外科手术依赖扎实的临床解剖基础。腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的临床应用解剖与开腹手术无本质差异,但由于腹腔镜视角变化和手术入路不同,一些重要的解剖标志、解剖层次、毗邻结构在腹腔镜二维画面上具有特殊规律。腹腔镜技术具有间接操作的特点,处理复杂和紧急情况的能力较差,所以要求手术过程中每一步骤都要在直视下精确处理,确保整个手术过程中解剖清晰,术野干清。从这个意义上讲,要想成功能开展此项技术,外科医生必须具备比开腹手术更为精确的应用解剖学知识,必须熟悉腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术相关的解剖标志,建立准确的筋膜间隙概念,掌握外科分离平面的入路与维持技术[18]

直肠癌全直肠系膜切除术涉及的筋膜间隙有Toldts筋膜间隙、骶前筋膜间隙、直肠侧方筋膜间隙及Denonvillier筋膜间隙,这些间隙互相延续,本质上均为胚胎发育过程中壁层腹膜与脏层腹膜互相融合所形成的疏松结缔组织层,即所谓的融合筋膜。由于系膜组织中富含脂肪组织,这些筋膜间隙与腹膜交界处在腹腔镜视野中呈现出“黄白交界线”的特征,这就是所谓Toldts线,是进入正确外科分离平面的标志线。这些筋膜间隙平面即为外科分离平面,循此平面分离,无明显的出血发生,不会损伤重要的血管和神经[19]。Toldts筋膜深面的肾前筋膜与直肠固有筋膜周围的盆壁筋膜为一连续的筋膜层,这些筋膜的深面有输尿管、生殖血管、腹盆壁血管及自主神经走行,所以我们将降乙结肠和直肠系膜固有筋膜层做为维持外科分离平面的标志面。在直肠系膜后中线侧第4骶椎水平以下,骶前筋膜与直肠系膜固有筋膜层紧密粘连,形成所谓的骶骨直肠韧带。要想完成直肠癌低位、超低位切除吻合,要求在明视下锐性切断此韧带,充分游离直肠远端达外科肛管水平[20, 21]。手术医生必须充分理解并熟练掌握这些临床应用解剖特点,才能成功完成腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术。紧贴降乙结肠和直肠系膜固有筋膜层分离,并保持该筋膜的完整是腹腔镜直肠癌根治术中贯彻TME概念并保护膀胱功能和性功能的基本策略。

腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除后的消化道重建

腹腔镜下直肠癌按全直肠系膜切除原则完成游离和切除后的消化道重建与开腹手术无本质区别。回顾直肠癌根治术式的发展史,可以看到术式由小至大,再由大至小,但手术根治效果和生活质量却不断提高,这与人们对直肠癌的认识水平、手术技术不断提高密切相关[22]。在1908年Miles术式以前,直肠癌以经骶局部切除为主,其结果是术后的高局部复发率和高死亡率。Miles提出的腹会阴切除术大大减少了局部复发率,提高了长期生存率,但术后腹部永久人工肛门给患者带来了难言的精神痛苦和肉体折磨。1939年Dexon提出了经腹前切除术,此术式解决了Miles术永久腹部人工肛门的弊端,但难以完成中低位直肠癌切除后的肠道重建,所以仅适用于高位直肠癌。此后长期以来Miles术成为中低位直肠癌根治的金标准术式[22]。为了解决经腹前切除术和腹会阴联合切除术仍然难以让人接受的术后局部高复发率,Heald1982提出了全直肠系膜切除的概念和手术原则,此原则的接受和推广,大大提高了直肠癌的根治效果,机械吻合技术的发展解决了中低位直肠癌切除后的肠道重建难题,如今功能性前切除保肛术式已以成为国际上直肠癌根治的主流术式,而Miles术沦为最后的选择[23]

腹腔镜技术的发展和腔内型吻合器械改进,使腹腔镜条件下完成直肠癌根治切除后的消化道重建无技术上的障碍。腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术后肠道重建方案的选择和完成,更多考验的是手术医生结直肠外科的专业知识、技术、技能和经验。癌肿位置越低,就越需要医生在肿瘤根治和保存功能之间准确把握,不能为了保存功能而影响肿瘤的根治原则,也不能以肿瘤根治为借口轻易牺牲患者的生理功能。在腹腔镜下,经过直肠远端充分游离,距齿状线3cm以上的直肠癌可以完成符合肿瘤学安全原则的经腹前切除,而距齿状线3cm以下的直肠癌要想完成符合肿瘤学安全原则的功能性切除,则是对手术医生专业水平的极大挑战[24]。有经验者可采用以经肛外翻切除、经腹经肛联合切除、经括约肌间切除等方法完成符合肿瘤学安全原则的切除,重建可采用吻合器技术,也可采用Park术或改良Bacon术。否则果断采用Miles术式确保肿瘤的根治性[25, 26]

腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术开展已近20年了,这项技术是腹腔镜技术与直肠癌全直肠系膜切除技术相结合的产物,从理论上讲,代表着直肠癌外科手术治疗的先进水平。此技术的意义不仅在于它固有的微创优势,更为重要的是,它能够更加忠实地遵守直肠癌全直肠系膜切除的手术原则,能够更好的保护患者的生理功能,使直肠癌根治效果更好,患者术后生理质量更高。目前这项技术已在全世界范围内广泛开展,但要想使这项先进技术取代传统开腹手术而成为直肠癌的标准手术治疗方案,仍有很长的路要走,需要广大结肠外科医师做出不懈努力。

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