胸痛警示录之一--纵膈脓肿

发表者：黎伟文人已读

一患者因胸前区疼痛辗转治疗，患急性纵膈炎治疗不及时而发展为纵膈脓肿。患者初发时无明显诱因出现颈部、胸部疼痛，伴胸闷，初时未治疗，疼痛难忍，来我院就诊，查胸部CT：纵膈积气，双侧胸膜增厚，少量积气，并有液体积聚，辗转多个专科。最后出现严重消瘦，贫血，恶液质，胸痛剧烈，生命悬于一线。转胸外科诊治收入院。入院后经过详细检查，考虑急性纵膈炎纵膈脓肿。

急性纵膈炎及脓肿多由食管穿孔破裂、气管肿瘤溃破穿孔后引起的细菌感染，少数为肺、胸膜、心包化脓感染扩散而来，主要是急性感染症状.(1)可有咽喉颈部或全身各处急性化脓性感染病史.(2)感染灶局部红肿疼痛且有波动感，试穿有脓液.(3)全身症状有胸痛、发热、乏力等.(4)白细胞计数增高.(5)深部脓肿经B超检查可呈液性暗区。

食道异物并穿孔为临床上常见诱因。食道入口处的环咽肌下三角为食道入口处最薄弱和易受损伤的部位；而食道4个生理狭窄部位中以第1狭窄(亦是食道入口处)最易被异物嵌顿穿孔；此处食道穿孔之空气、唾液等进入颈筋膜间隙形成颈部气肿或脓肿，或经颈筋膜间隙进入后纵膈形成纵膈气肿或纵膈脓肿；而后纵膈内含有主动脉，胸导管，奇动脉，左喉返神经等重要血管、神经。此血管神经长期浸泡于脓腔中可致神经血管损伤产生一系列严重后果。

处理原则仍以早期炎症时或可采取局部热敷，外敷清热解毒中药，脓肿形成后可切开引流切开排脓引流；使用敏感之抗茵素。位置较浅纵膈引流效果相对好些，纵膈部位较深易为需氧菌和厌氧菌合并感染，但抗感染未凑效使感染仍沿颈筋膜间隙进入后纵膈导至后纵膈脓肿，甚至破溃进入胸腔，因纵膈位置较隐蔽，平卧时纵膈脓腔位置低，感染波及咽后、咽旁等处颈深筋膜间隙时，可通过筋膜间隙的平面扩散，并因重力、呼吸时胸腔负压的作用使其更易向下蔓延而累及纵膈，经胸腔行纵膈引流术，术后开放引流创面，并行冲洗，以利空气进入感染间隙，阻止厌氧菌生长，并可降低胸腔内负压，阻止重力原因而使感染向深部发展，根据药敏结果等合理应用抗生素，配合中医中药辩证施治，可望治愈。