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医学科普

颈椎牵引疗法

发表者:翁文水 8791人已读

在颈椎牵引过程中,颈椎的位置、牵引力量、牵引时间和患者体位等因素十分重要。‎
‎(1)‎颈椎的位置
‎通常认为颈椎屈曲位时的牵引可以使椎间隙和椎间孔增大,后部软组织伸展。屈曲24‎°‎是保持牵引时颈椎生理曲度变直而不出现反弓的最大角度。一般不提倡后伸拉颈椎牵引,因为这种情况不仅不产生椎间隙增大,而且还使椎间关节面间隙增大而椎间隙减少,这极可能增加有椎节不稳或椎基底动脉供血不足患者发生意外的危险性。但屈曲位颈椎牵引不适用寰‎-枕关节和寰-枢关节,欲在这一水平获得椎间隙分离的最佳角度是使正常颈椎前凸保留的中立位或0°位。‎泉州市正骨医院针灸推拿科翁文水
在治疗小关节面功能障碍时,颈椎应处于屈曲位,以使受累的小关节囊处于最大的松弛状态。当颈椎开始向前屈曲时,C1和C2的小关节面开始产生移动,进一步屈曲则依次产生C2、C3水平,C3、C4水平的小关节移动。即关节面水平越低,屈曲程度则越大。通常上颈段(C1~C2)为0°~5°、中颈段(C2~C5)为10°~20°、下颈段(C5~C7)为25°~‎‎30°。在这些位置,相应节段的小关节囊处于一相对松弛位置,从而使关节面获得较好的分‎离(图5-6-1)。‎
椎间孔部位病理改变的牵引治疗应将患者颈椎处于使椎间孔最大程度打开的位置,即屈曲、向非受累侧侧弯并向受累侧旋转。这在徒手牵引或摆位牵引时较易获得。‎
椎间盘功能障碍的治疗最好使患者颈椎处于中立位,因为这一位置脊柱的韧带是松弛的,容易产生椎体间的分离作用。‎
‎(2)‎颈椎牵引的力量
‎一般认为,在无磨擦力环境下的颈椎牵引时,近似于患者体重7%~10%的牵引力量可使颈椎椎体产生分离。但不可否认,颈椎牵引的力量可来自多方面因素的影响,例如患者的体位、头颈部的重量、患者放松的程度、应用的牵引方法、牵引时磨擦力的大小和牵引装置的因素等等。这些都会直接或间接地改变实际牵引力量的大小。因此,目前较为认同的观点是:‎在坐位牵引时,9.08~13.62kg(20~30lb)的牵引力量就可基本达到颈椎椎间隙增大的作用,这也是牵拉头部的重量和抵抗肌肉张力产生阻力所需的最小牵引力量。但针对寰-枕关节和寰-‎枢关节分离的牵引力量则应更小一些,一般认为在3.73kg(10lb)左右。‎
‎(3)‎颈椎牵引的时间
‎具体应用上可从7s到数小时不等。但普遍认为颈椎牵引的机械效应发生在牵引的最初几分钟,故选择25min左右的牵引时间较为适宜。而且,颈椎牵引时间与颈椎牵引力量之间存在着密切的关系,即牵引力量较大时则牵引时间略短些,反之,则稍长一些。但若是针对颈椎椎间盘突出症的颈椎牵引,则牵引时间宜在5~10min较为合适。‎
‎(4)‎颈椎牵引时的患者体位
‎颈椎牵引过程中最常的体位是坐位和仰卧位。其中仰卧位颈椎牵引优点较多,具体为:‎可使C4~7椎间隙后部增宽更为明显,故更有益于增强疗效;该体位下颈部肌肉不需支持头部重量,故牵引力量不需克服头部重量,患者也容易处于舒适放松状态,肌肉的保护性紧张也小;稳定程度好,颈椎的曲度易于调节,容易使颈部处于适当的牵引列线;牵引的角度也易于调节。但是,在这一体位下颈椎牵引时磨擦力的问题则应加以考虑。坐位牵引虽然患者位置不易稳定,牵引角度变化也小。但却有牵引无磨擦力的优点。‎
如上所述,颈椎牵引的力量、时间、角度等可在很大程度上影响其生理效应。因此,‎在临床上要特别注意上述影响因素,并在考虑下列情况的基础上选择牵引力量、时间和角度:‎‎(1)病变情况(如椎间盘突出、骨关节炎、肌肉痉挛等)。(2)病变存在的节段。(3)治疗‎部分的重量和位置。(4)仰卧位牵引时,应考虑摩擦阻力的存在。其为牵引部位重量和表面‎摩擦系数之乘积。摩擦系数与皮肤、衣物和牵引床表面材料有关。(5)仰卧位牵引时,与牵‎引床相接触的面积。(6)牵引的形式(持续或间歇)。(7)患者的身体状况(健康状况、年‎龄和性别等)。(8)患者的耐受力。(注:以上内容在腰椎牵引时也同样适用)‎

颈椎徒手/机械牵引
‎1.如何进行颈椎徒手牵引?‎
颈椎的徒手牵引在临床上主要有两个方面的作用:一是治疗作用;二是判断是否可实施牵引,特别是机械牵引的尝试性手段。‎
颈椎徒手牵引的基本操作如下:‎
‎患者体位:尽可能放松地仰卧于治疗床。‎
治疗师位置:立于治疗床头,用双手支持患者头部重量。‎
双手的放置以患者的舒适度为依据。推荐的几种放置方法包括:(1)将双手的手指放于患者‎枕后。(2)置一手于患者前额,另一手于患者枕后。(3)置双手示指于需牵拉的椎体水平以‎上棘突。这种手的放置,可提供一特殊的、仅作用于手指放置位置以下椎体节段的牵引。‎
‎首次应用徒手牵引时,应相应变化患者头部的位置,如屈曲、伸展、侧屈和伴旋转的侧屈等,并在每一位置均用一轻柔的牵引力量徐徐牵拉,同时注意患者的反应,以找到牵引时最佳的头部位置。‎
‎在以后的治疗过程中,仍须调整牵引时头部的位置。即将头部放置于最有效地降低或缓解症状的位置。‎
‎治疗师采用静力收缩的方法用双臂施加牵引力量。此时治疗师站立姿势应稳定,然后逐渐地、有控制地向后倚靠以此牵引患者颈椎。‎
‎若治疗师仅用手臂的力量来进行牵引,则有可能很快疲劳。因此,可以借助环形皮带,‎一端绕于治疗师的双手,一端绕于治疗师的髋部时,皮带可增强治疗时手指的牵拉力量,通过环形皮带传递治疗师向后倚靠的力量帮助牵引,使徒手牵引变得相对容易些。‎
‎牵引力量可以间歇地应用,即治疗师在使用平稳的、逐渐产生的牵引力量片刻后,以同样平稳、逐渐放松的方法撤除牵引力量,如此反复数次。‎
‎牵引的频度和时间通常受到治疗师的手臂力量和耐力的限制。‎
‎当作为实施牵引前的试验性手段时,若其缓解或降低了患者症状,则可以给予进一步的治疗。反之,若试验加重了症状,则不能应用牵引治疗。‎
‎Cyriax估计徒手牵引的力量可最高达74.6kg(200lb),并认为在徒手牵引的同时合并采用‎一些被动运动以获得治疗效果。颈椎徒手牵引的临床价值主要为:牵引的角度和患者头部的位置可被治疗师很好地控制;通过治疗师双手示指置于预定的患者颈椎棘突,可控制牵引的椎体水平;在患者颞颌关节处无压力,而不会发生机械牵引时频繁发生的颞颌关节疼痛。‎
‎2.如何进行颈椎机械牵引?‎
‎是临床上最常用的颈椎牵引方式,具体操作包括如下几个方面:‎
‎(1)‎治疗前的准备
‎通过阅读操作手册熟悉牵引装置,以了解牵引装置的性能、限制和有关参数的调节范围。‎
‎确定患者的体重;指导患者除去耳机、眼镜等易影响牵引带放置的物品;并告诉患者哪些症状在牵引过程中是不应发生的,同时向患者演示发生这些症状时如何应用紧急制动开关关机。‎
‎选择患者最舒适和放松的体位。 1)坐位:坐位颈椎牵引时不需要太多的空间,采用‎有扶手的靠背椅可使患者的双臂得以休息和放松,或者可在患者大腿上放一枕头以使双臂获得支持和放松。牵引用的椅子高度以患者坐后双脚在地板或脚凳上可舒适放置为宜。 2)‎仰卧位:这一体位由于重力作用方向的改变而发生颈椎前凸曲度减小的趋向,故牵引力量宜小。同时,在患者颈部垫枕可使患者更感舒适和放松。但应根据牵引角度大小考虑患者头部与牵引床之间的磨擦力。 3)斜位:该体位可由斜椅或可使患者半卧位的牵引床获得。在‎这一体位牵引时有许多影响因素需要控制,例如:此时颈部牵引节段的纵向力量受以下方面因素影响:颈部和头部的重量;是否有骨质增生和节段僵硬存在,以及其程度和分布;牵引带及牵引带和滑轮之间牵引绳的重量;位于枕部和下颌部的磨擦力;躯体与牵拉方向之间的角度;由于牵拉方向改变和磨擦力所致的牵引力量消耗等。‎
‎根据治疗要求决定患者头颈部的摆放。 1)为了获得颈椎椎体分离,患者头颈部一般‎应置于屈曲位。屈曲的角度越大,椎体后部的分离程度则越大。通常将患者头颈部置于25°‎屈曲位较为适宜。 2)为了获得较好的颈部肌肉放松,可将患者头部置于近中立位。 3)‎为了获得单侧牵引效果,可在牵引前将患者置于侧屈位或侧屈略旋转位,并用皮带固定患者胸廓,以避免患者躯干随牵引绳斜向的牵拉而发生移动。‎
‎ 牵引带的应用。 1)首先应给牵引带加一纱布或棉布衬里。 2)佩戴并调整牵引带以‎使患者感到舒适。正常情况下,牵引力量大部分应作用于患者的后枕部,小部分作用在患者下颌处。必要时可用一纱布卷牙垫置于患者上、下牙齿之间或在患者下颌处入一棉垫以缓冲过大的压力。 3)假如患者戴有假牙,则不必除去;但如为全口假牙,可除去后加一牙垫,‎以免加重颞颌关节受压的症状。 4)将牵引带挂于牵引弓上,并检查患者是否处于正确地‎被牵引的力学列线上。‎
‎(2)治疗过程
设定控制参数 1)在启动牵引装置前,牵引力量等所有控制参数在显示器上应为“0”。 ‎‎2)若采用的是间歇牵引方法,则应设定需要的牵引和间歇时间间隔。虽然在任何一个周期‎仅需7s就可以获得最大程度的椎体分离,但如此之快的频率易激惹患者症状。故建议初次牵引时牵引时间和间歇时间可分别为30s、30s、或者是60s、30s。以后牵引时间和间歇时‎间比例为3:1或4:1。 3)治疗时间无论是持续牵引或间歇牵引,均可根据患者病情和治疗目的在10~30分内选择。治疗颈椎椎间盘突出症时,治疗时间宜短,5~10分为宜。 4)‎牵引力量近似于患者体重的7%~10%,如患者首次进行颈椎牵引或患者对牵引有恐惧感时,‎牵引力量宜采用较小值。为避免治疗后疼痛,首次牵引力量不应超过3.73~5.60kg(10~15lb)。‎在随后的治疗过程中,牵引力量的渐增值应根据治疗目的和患者对牵引的反应而定。‎
牵引模式图(见附件)
‎ 治疗指导。 1)如果患者症状、体征出现主观和/或客观的改善,则在以后的治疗中继续应用相同的牵引体位、牵引力量和牵引时间,以保持疗效稳定。 2)如果第一次牵引后‎患者症状加重,暂先不必停止治疗,可在以后的治疗中尝试调整牵引角度、视其可否缓解症状加重的现象。 3)如果牵引后症状体征无改变,可增加牵引力量1~2kg(3~5lb)继续治‎疗;如果仍无改变,则继续增加牵引力量并增加5min的牵引时间。如果3次牵引后仍无改善,则牵引无效。‎
颈椎机械牵引过程中,治疗时间和牵引力量的调整参见下表。‎

‎颈椎机械牵引过程中治疗时间和牵引力量的调整
症状 体征 治疗时间 牵引力量
改善 改善 不变 不变
‎(注意事项:如查有关节刺激性疼痛,缓慢增加剂量;如果没有相当改善,则快速增加治疗‎时间和牵引力量)‎
无改变 无改变 增加 不变或增加
‎(注意事项:如果有关节刺激性疼痛,则要谨慎)‎
改善 无改变 增加 不变
改善 加重 不变 不变
加重 无改变 不变 降低1/2‎
加重 加重 降低1/2 降低1/2‎
‎(3)‎  治疗结束后
‎关机。 1)逐渐地降低牵引力量,使牵引绳完全放松,将所有控制回零,显示器上所‎有控制参数显示为“0”,关机。 2)从牵引弓上卸下牵引带,然后除去牵引带。‎
‎患者状况的再估价。 1)询问患者是否感到牵引有效或由于牵引治疗带来的不适症状,‎特别要询问患者是否感到头晕、头痛、恶心、呕吐等症状,以作为改变牵引力量、治疗时间或中止治疗的依据。 2)在患者病历上记录牵引力量、牵引时间、牵引体位等相关数据,‎以作为下一次牵引治疗的依据。‎
‎3.颈椎机械牵引的注意事项有哪些?‎
‎(1)‎  康复医师和治疗师的督导工作
‎机械性颈椎牵引须在康复医师对患者的症状体征全面评价以后方可进行。‎
‎在牵引治疗过程中,治疗师应对患者的状况作密切观察,一旦出现症状加重或疼痛、异常感觉,应立即中止治疗。‎
‎(2)‎尝试性治疗的应用
‎在牵引治疗初始,应用徒手牵引方法或柔和的、小剂量、短时间的试验性机械牵引是有必要的。它可以初步决定是否采用牵引治疗和牵引治疗的基本方法。 1)若徒手牵引缓解‎或降低了症状,则可给予初步的治疗;相反,若徒手牵引加重了症状,则牵引治疗可能不适宜。 2)试验性机械牵引一般采用2.98~3.73kg(8~10lb)2~5min间歇牵引的方法,在除去牵引力量后,对患者的症状和体征进行再评价。 3)可尝试性地在屈曲、伸展和旋转等各种姿‎势下发现降低或缓解症状的最佳位置,并在初始治疗时使用这一姿势。‎
‎(3)‎牵引模式选择的依据
‎在颈椎机械牵引中,持续牵引或间歇牵引的选择似乎没有什么特别的依据。临床上两种牵引模式的选择依据主要为: 1)持续牵引适用于严重的颈臂痛且疼痛侧颈部侧屈、旋转‎运动受限者;急性颈椎小关节紊乱者;对关节松动术无效的上颈段疾患者。 2)间歇牵引‎适用于具有显著改变的退行性颈部疾患,且颈部运动明显受限者;伴有老年骨质疏松的退行性颈部疾患者(用较柔和的间歇牵引);有明确的神经根受损体征,但无刺激性疼痛者。‎
‎4.如何预防颈椎机械牵引的不良反应?‎
‎ (1)牵引力量过大加重疼痛,并可能造成颈椎结构损害‎
牵引力量过大不仅可以造成疼痛加重的不良反应,而且还有可能造成颈椎结构的损害。‎来自于新鲜尸体的实验研究认为44.76kg(120lb)的牵引力量可导致C5、C6水平的椎间盘破裂。‎此外,当牵引力量不适宜时,由于患者颈部肌肉抵抗和牵引时不能放松,颈椎小关节面会压缩变窄。‎
因此,从较小的牵引力量和较短的牵引时间进行尝试性牵引是明智的。有人认为,对于普通体格构成的患者牵引治疗的渐增量为1.12kg(3lb)/3min,最大治疗量为‎‎7.46kg(20lb)/20min。‎
‎(2)枕颌牵引带可能诱发颞颌关节疼痛‎
应用枕颌牵引带时可能会诱发颞颌关节疼痛,特别是下颌带存有一较大力量作用于下颌骨时。这在头部屈曲时较为常见。‎
发生颞颌关节疼痛的原因是由于某些牵引带本身或应用时的不适,牵引力量通过下颌带传递至牙齿,颞颌关节成为负荷关节所致。特别是存在不正常的牙齿咬合,如后磨牙缺如时,更易造成这一不良反应。这不仅可使牵引治疗中断,而且对老年患者而言,还有可能造成不可逆的关节损伤。有时牵引时下颌部过度的压力可增加颞颌关节关节囊内出血和血肿。‎
欲避免颞颌关节疼痛,可采用纱布卷牙垫放于后牙之间,以缓解来自于牵引带下颌带部分的压力;应用不需要下颌带的改良颈椎牵引带,如固定于患者前额的皮带;应用徒手牵‎引方法也可避免对下颌部的压力。‎
‎(3)存在其它疾患时,易加重其它疾患的症状‎
伸展位颈椎牵引时可能会使伴有椎基底动脉系统疾病的老年患者产生头晕不适的现象,因此对于老年人慎用这一位置的颈椎牵引。‎
在对合并有腰椎解剖方面变异和/或退行性改变的患者进行颈椎牵引时,颈椎牵引的力量有可能通过硬脊膜传递至腰椎导致腰椎根性疼痛,因此牵引的力量宜小。‎
‎5.颈椎牵引应遵循哪些原则?‎
总之,在进行颈椎牵引时,应采用最小的牵引力量获得最大的治疗效果。这样可以降低由于牵引增大后造成的皮肤损伤、压迫血管和疼痛加重等并发症,使更多的患者从牵引治疗中获益。因此,为了这一目的,必须遵循如下原则:‎
‎(1)牵引时用最小的可克服表面摩擦力和取得分离效果的牵拉力量和牵拉时间。牵引‎力量的大小直接与表面摩擦力和软组织的阻力成比例。牵引的表面阻力等于处于牵引节段的重量与表面摩擦系数的乘积。这在仰卧位颈椎牵引时尤为重要。‎
‎(2)确保牵引力量的方向与所需分离的方向一致。‎
‎(3)确保关节处于一松弛状态,以使关节周围的韧带也是松弛的。‎


最大重量应和治疗目的、颈椎病分型、牵引类型、治疗条件、治疗体位和患者的耐受程度(患者的体质、颈部肌肉的强弱程度)等相关。坐位牵引时无摩擦力,适用于轻症或中度颈椎疾病患者;卧位牵引适用须持续牵引的重症患者,优点是患者较易放松,头颈部位置易于
固定,但须考虑摩擦力且患者下颌骨所受力量较大。重量选择不应和治疗的初衷相背离:调整和恢复椎管内外平衡,消除刺激症状,恢复颈椎功能。若因牵引重量过大而引起刺激症状者应当予以调整,在我的印象中并没有10kg就是极限的说法。不过,职称考试的材料、教材等似乎适用面更广,更有说服力点儿吧,以下仅供参考,若要进一步详细了解请自行查阅国内外文献。

1.全国治疗师职称资格考试参考资料显示牵引重量从3~6kg开始,逐渐增加到10~15kg,牵引最大重量应和患者的体质、颈部肌肉的强弱程度和分型相关,年轻、体质较好的神经根型颈椎病患者可用相对较大的重量牵引。

2.浙江省副高职称考试选用材料:南登崑主编<<康复医学>>第二版中则言治疗从6kg开始,逐渐增加重量到12~15kg;体弱、老年人,牵引时间要短些,重量也要轻些。语焉不详...

3.纪树荣主编<<运动疗法技术学>>:在颈椎牵引时,无磨擦力的条件下,需要近似于总体重7~10%的牵引力量方可达到分离椎体的目的。欲达到分离颈椎椎体目的的最小牵引力量至少要大于患者头部的重量与颈背部肌肉张力所产生阻力之和,通常应为11.25~13.5kg(20~30lb)。颈椎病患者仰卧位牵引时,约体重的20%才可能开始发生颈椎椎体分离,若采用特别设计的牵引带可能会使椎体分离的情况与众不同。当然,欲使肌肉放松所需的牵引力量可能要低于机械分离所需的牵引力量(1.5~2.5kg)。

4.周士枋、范振华主编<<实用康复医学>>(修订本):亦曾提到颈椎病持续牵引是以小重量(15kg以内)进行较长时间(20~30min)的牵引,间歇牵引是以较大力进行间断式的牵引。...
颈型:宜用坐位,前屈15°,牵引力量为体重的10%~15%,牵引20~30s,放松5~10s,再以40%牵引力牵引20~30s,放松5~10s,共持续牵引25min。
神经根型:可用坐位,前屈15~30°,牵引力量可较局部型大些,达到牵引开始后上肢症状减轻或消失为佳。牵引40~60s,放松10~20s,持续25min;症状严重者采用卧位前屈20°,25~30%体重的牵引力间歇牵引治疗。
椎动脉型:垂直位或微屈(10~20°),牵引力量为体重的10%~15%,持续牵引25min。
脊髓型:垂直位,牵引力量为体重的10%~15%,持续牵引25min。也可卧位,以2~3kg牵引力持续牵引1~2H。但也有反对意见。
交感神经型:治疗仅推荐试用间歇或持续牵引。持续牵引重量按体重1/12~1/8计。

若患者50kg体重,按照间歇牵引的最高上限30%计,牵引力量为15kg;若患者75kg体重,15%的牵引力则有11.25kg,单纯限定不超10kg是没有意义的。最大重量应和治疗目的、颈椎病分型、牵引类型、治疗条件、治疗体位和患者的耐受程度(患者的体质、颈部肌肉的强弱程度)等相关。

 

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发表于:2009-05-28 17:01

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