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主任医师 教授
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医学科普

科普:颅内病变立体定向活检术

发表者:王学廉 1367人已读

概述 唐都医院功能神经外科王学廉

1921年Clarke就提出应用立体定向原理来治疗肿瘤。

1949年ComwayRand等人报道利用立体定向术治疗垂体瘤,同时行肿瘤活检的初步经验。

1953年Talairach在为颅内肿瘤置入放射源的同时行肿瘤立体定向活检。

1973年Comway报道对31例脑深部肿瘤施行立体定向活检。

1976年BergstormCT应用于立体定向手术的影像定位。

目前立体定向活检的定位精确度提高至1mm范围内,而且活检器械可以安全到达颅内任何部位,大大提高了活检的阳性率,减少了并发症。

对于颅内肿瘤,立体定向活检诊断的准确率达95%以上,而对于一些特殊性质的病变如炎症、脱髓鞘疾病等,活检诊断的准确率也可达85%以上,而且这一诊断往往是决定性的。

影像定位技术

Gildenberg建议对于微小病变,应该至少有3个相邻层面显示出病灶。目前临床采用的定向仪大多为直角坐标系定向仪,在CT定位中,扫描的层厚对Z坐标精度有影响,而XY坐标的误差与像素大小有关。

对于CT增强扫描无明显强化者,Blatte建议注射增强剂后延迟1小时行CT定位扫描,可望获得更多的病变部位 的影像信息。

MRI定位有高分辨率、多层次、多方位及对重要结构和后颅凹结构的清晰显示等特点。

MRI定位造成误差的原因为磁场的不均一性和非线性的梯度关系。

MRI定位减小误差的方法:MRI扫描基线与定向仪框架平行;预定靶点尽量靠近扫描区域中心;综合三维成像资料以获得更多的信息。

影像定位

许多中心还采用PET、磁源性成像(magnetic source imaging, MSI)、功能性磁共振成像(functional MRI)和术中磁共振实时成像(intraoperative MRI)等用于立体定向活检的影像定位。

适应证

1)常规开颅手术难以达到的脑深部病变,或由于各种原因不能耐受开颅手术而又必须明确病变性质者。

2)病变呈双侧生长或多发性生长者。

3)病变位于脑重要功能区,预计开颅手术将导致严重神经功能缺失者。

4)疑为炎性病灶或全身性疾病造成的脑内病变。

5)病变呈弥漫性生长而CTMRI没有明确边界者。

6)肿瘤复发与放射性坏死间需做出鉴别诊断者。

7)准备接受间质内放疗、立体定向放射外科治疗或化疗,必须得出病理诊断者。

8)浸袭性病灶无明显占位效应和明确神经症状,开颅手术可能会加重症状。

9)经各种影像检查仍未能明确病变性质者。

禁忌证

1)开颅手术易切除的病变。

2CTMRI影像学检查没有可见的目标。

3)脑室内病变。

4)呈弥漫性生长的低位脑干病变。

5)疑为血管性病变者。

6)凝血功能严重障碍者。

活检针的选择

术者可根据病变的影像特征选择不同的活检器械。

对于乏血管区病灶和质地较硬的实质性病灶,采用Backlund螺旋型活检针或Gildenberg活检钳;

Sedan侧方开口活检针可用于大多数性质病灶的活检,尤其适用于质地软的病灶。

靶点选择

靶点一般选择在病灶的边缘或强化明显部位的边缘。因为该部位是病变组织细胞分化生长活跃区,而病变中心多为坏死区,活检阳性率低,强化最明显部位则为多血管区,活检易导致出血。

也有作者主张延病变长轴进行贯穿取材,理由是比单一靶点更全面地了解病变病理特征。

活检轨迹及入颅点

首先要注意避开皮层及脑内的主要血管和重要功能区。其次应考虑到一次取材不能得出正确病理诊断时,可在一个活检轨迹上进行多靶点活检,减少脑组织损伤。

病理检查

包括快速冰冻切片、常规病理检查、特殊染色和免疫标记分析等。术者应与病理科医师密切合作,确定一定的病理评价程序。如果首次获取组织被怀疑无代表性,应继续在不同深度取样。

并发症

定向活检的主要并发症包括出血、癫痫发作、新的神经功能损害和感染。除术后感染外,其它并发症大多发生于术中或术后24小时内。其中出血是定向活检的最主要并发症。

出血原因有:(1)活检针穿刺时损伤皮层静脉或脑内血管。(2)恶性肿瘤或血供丰富的肿瘤,内含丰富的毛细血管网和异常血管结构,活检时极易受损。

一旦出血,应将活检针留置靶点内,取出针芯观察,一般均可自行停止,必要时可注入0.5ml凝血酶或将细长明胶海棉通过外套管推送至靶点压迫止血,也可以使用射频热凝方法止血。出血量大造成脑压迫症状者,应行开颅血肿清除。

第四军医大学唐都医院功能神经外科在早期便开展了脑深部病变用立体定向技术进行活检诊断方法的研究,现已进行了脑深部病变活检手术数百例次,取得了满意的正确诊断效果。

本文是王学廉医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-02-03 16:27

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