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万晓旭 主治医师 山东省肿瘤医院 特检科

心衰与 BNP 临床 10 问

万晓旭 主治医师 山东省肿瘤医院 特检科
发表于2018-01-29
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利钠肽是一个庞大的家族,包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多种成员,因其利钠、利尿作用而和心衰发生了千丝万缕的联系,尤以 BNP 最为著名。BNP 最初从猪脑内提取而来,曾称为脑钠肽,现规范称为 B 型利钠肽。
BNP 阴性排除心衰价值极高,BNP 明显升高,尤其伴有动态变化,可为心衰诊断提供重要价值。BNP 明显升高提示心功能差,预后差。积极抗心衰治疗后 BNP 居高不下,提示对抗心衰治疗无反应,预后不良。
鉴于 BNP 在心衰诊断、鉴别诊断和治疗中的重要作用,我们对 BNP 和心衰的临床常见问题进行小结。
1. NP 是什么?BNP 又是什么?

NP 是 Natriuretic Peptide 的简称,中文叫做利钠肽,这是一个大家族,其中包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多种成员,BNP 是其中一种,因和心衰关系尤为密切而更为人们熟知,BNP 于 1988 年由日本学者 Sudoh 从猪脑(Pig Brain)中获得,故而得名 B 型利钠肽。
2. BNP 从何而来?

BNP 分泌自心室,心肌细胞感受到张力、牵拉等刺激后,会增加 BNP 等分泌。当然,最初分泌的为 BNP 的前体,经一些列酶的作用转化为 BNP。由此可见,心脏不但是循环系统的核心,反复收缩做功维持血压,还是一个内分泌器官。
3. BNP 和 NT-proBNP 之间是什么关系?

心肌细胞收到张力、牵拉等刺激后最初释放入血的是前利钠肽原(Pre-proBNP),在酶的作用下降解为利钠肽原(proBNP),proBNP 在酶的作用下进一步降解为 BNP 及 NT-proBNP,其中 BNP 是有生物活性的部分,NT-proBNP 仅为剪切后的氮末端多肽,这和胰岛素和 C 肽的关系类似。
胰岛素有生物活性,而 C 肽仅为剪切后的无活性片段,胰岛素和 C 肽均可用于糖尿病的诊断和分型,BNP 和 NT-proBNP 也均可用于心衰的诊断和严重程度评估。临床中使用胰岛素控制血糖,不会使用无活性的 C 肽,同样,可以使用重组 BNP(新活素)治疗心衰,而不能使用重组 NT-proBNP。
4. BNP 有哪些生物学活性?

BNP 的生物学活性主要体现在三个方面:(1)利尿,降低容量负荷。(2)舒张血管,降低血压,增加肾脏、冠脉等血液灌注。(3)抑制 RAAS,减轻水钠潴留。
5. BNP 和 NT-proBNP 除了生物学活性的差异之外,还有哪些差异?

BNP 和 NT-proBNP 均来自于 proBNP,两者均为经酶降解后形成的多肽,BNP 的分子量相对小,为 3.5KD,而 NT-proBNP 分子量相对大,为 8.5KD,可见大的物质,并不一定能够发挥作用。两者的半衰期也有差异,BNP 半衰期仅 20~30 分钟,而 NT-proBNP 可达 120 分钟。
NT-proBNP 在体内的浓度比 BNP 要高,因而同时取血化验,测得 BNP 的值要更高,这也是为何心衰诊断过程中要求的 NT-proBNP 值更高的原因。
NT-proBNP 受到体重、年龄等影响较大,而 BNP 相对小,所以在心衰的诊断过程中,NT-proBNP 因患者年龄不同而有不同的标准。
NT-proBNP 在体内几乎全部经肾脏清除,而BNP 除经肾脏清除外,还可通过与利钠肽受体结合后经吞噬细胞的吞噬作用而清除。肾功能障碍时 BNP 和 NT-proBNP 均会受到影响,NT-proBNP 受到的影响更大。
6. 哪些非心衰因素会导致 BNP 及 NT-proBNP 升高?

心衰是导致 BNP 和 NT-proBNP 升高的最常见原因,但其他非心衰因素也可导致两者的升高,包括体重、年龄、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗死、慢性肾功能不全等。
有研究提示肥胖患者 BNP 水平较体重正常患者相比为低。年龄增长导致 BNP 及 NT-proBNP 升高已由多项研究证实,NT-proBNP 随年龄变化更为明显,因而在心衰诊断过程中,需针对不同年龄组,设置不同的 NT-proBNP 水平。
肺炎和呼吸衰竭也是导致 BNP 及 NT-proBNP 升高的常见情况,因而 BNP 及 NT-proBNP 在心内科急症和呼吸内科急症的鉴别诊断中发挥了重要作用,对于 BNP 及 NT-proBNP 阴性的喘憋患者,可以除外急性心衰。
如 BNP 及 NT-proBNP 明显升高,常提示心衰的可能性更大。但尚无研究提示两者鉴别的具体 BNP 及 NT-proBNP 截值。肾脏是 BNP 及 NT-proBNP 代谢的主要途径,因而在急慢性肾功能衰竭时常出现两者的升高,在此情况下需结合患者临床症状、出入量、心电图、心肌酶等指标进一步鉴别 BNP 及 NT-proBNP 升高的原因。
7. BNP 和 NT-proBNP 如何用于心衰的除外诊断?

BNP 和心衰关系如此密切,临床一直用于心衰的诊断,在这里为什么先来讨论如何用 BNP 和 NT-proBNP 除外心衰呢?
这是因为 BNP 及 NT-proBNP 受影响因素多,用两者除外心衰的准确性远高于诊断心衰的准确性。如 BNP<100pg/ml,NT-proBNP<300pgml,可除外急性心衰;如 BNP<35pg/ml,NT-proBNP<125pgml,可除外慢性心衰。除外准确性可达 94%~98%,非常高。
8. BNP 和 NT-proBNP 用于心衰的诊断?

因 NT-proBNP 受到年龄影响较大,因而 NT-proBNP 诊断心衰时因年龄不同而有相应的诊断数值,。
对于急性心衰,要求 BNP> 300 pg/ml,NT-proBNP > 450 pg/ml(<50 ys),NT-proBNP>900pg/ml(50~70 ys), NT-proBNP> 1800 pg/ml(>70 ys);对于慢性心衰,因受到诸多因素的影响,无明确的界值用于诊断。虽经上述复杂区分,诊断的准确性只在 80%~90% 之间,低于排除诊断的准确性。
9. BNP 及 NT-proBNP 水平是否和心衰严重程度相关?

BNP 和 NT-proBNP 的水平是与心衰严重程度相关,两者水平越高,心衰越严重,治疗中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降,常提示预后不良。
有研究曾将 NT-proBNP 水平和 EF 值相关联,发现 NT-proBNP 在 136ng/ml,EF>40%;NT-proBNP 1643ng/ml,EF<40%;NT-proBNP 4314ng/ml,EF<30%。此趋势是对的,NT-proBNP 越高,EF 值越低,心功能越差,但后续的研究并未能够明确两者之间的数值对应关系。
但临床中,对于其他条件匹配的患者,BNP 及 NT-proBNP 越高,心衰越重,心功能越差,预后越差,尤其虽经积极抗心衰治疗,BNP 及 NT-proBNP 仍居高不下,提示预后不佳的价值更大。
10. BNP 及 NT-proBNP 的临床应用总结

说了这么多,下面简要总结一下 BNP 及 NT-proBNP 临床中的应用:
(1)呼吸困难的鉴别诊断:呼吸系统疾病和心衰均可导致呼吸困难,BNP 及 NT-proBNP 可提供一定的鉴别诊断价值,两者很低,可用于除外心衰,且阴性预测值很高,两者均很高,常提示心衰是呼吸困难的原因。因而临床中对于突发喘憋、呼吸困难的患者,及时了解两者水平,对于临床中做出呼吸系统疾病或心衰导致的喘憋的倾向性判断,价值较大。
(2)心衰的诊断:这里的诊断包括除外诊断和纳入诊断,如问题 7 和 8 所述。
(3)心衰预后的评估:BNP 及 NT-proBNP 的动态变化常比单次测量值更有意义,治疗中两者居高不降,提示预后不良,两者治疗后明显下降,提示治疗有效,预后相对要好。
(4)心衰的治疗:当前已有重组 BNP 用于临床,发挥其利尿、扩血管、抑制 RAAS 等作用,来达到治疗心衰的目的。

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