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4 句口诀助你联合应用抗菌药

发表者:万晓旭 898人已读

在临床上经常可以看到不少医生动则二联使用抗菌药物的情况,目的无非是快速控制感染。但是并非所有的感染都需要联合用药,否则就是「杀鸡用牛刀」,有时不恰当的联合用药甚至会影响疗效或引起不必要的副作用。因此,我们需要掌握联合用药的指征和常见有效的联合用药,做到「强强联手」。

联合用药指征

单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药:

1. 病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;

2. 单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2 种及 2 种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染;

3. 需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群,需要应用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌;

4. 毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。

常见的联合用药配伍

1. 扩大抗菌谱

尚未查明的严重感染,以发热伴中性粒细胞缺乏的高危患者为例,经验治疗>3 d 无效联合治疗推荐以下联合治疗方案:

(1)头孢菌素类或 β-内酰胺类含酶抑制剂+氨基糖苷类药物;

(2)头孢菌素类或 β-内酰胺类含酶抑制剂+环丙沙星;

(3)考虑合并真菌感染:加用三唑类(如氟康唑)等抗真菌药;

(4)考虑耐药 G+球菌感染:加用万古霉素等;

(5)考虑对碳青霉烯耐药非发酵菌:加用头孢哌酮-舒巴坦等。

提醒:不应在未明确致病菌前就将上述各种药物全部联合治疗,而应根据患者的具体情况分析有针对性地选用联合治疗的药物。

2. 增强抗菌力

单一抗菌药物不能控制的严重感染,以常见的多重耐药 G-菌感染为例。

(1)产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)重症感染时可选用:

β-内酰胺类含酶抑制剂+氟喹诺酮类;

β-内酰胺类含酶抑制剂+氨基苷类;

碳青霉烯类±氟喹诺酮类;

碳青霉烯类±氨基苷类。

(2)多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA):一般推荐联合用药:

抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基苷类;

抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类;

抗假单胞菌喹诺酮类+氨基苷类;

双β-内酰胺类治疗,如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南;

PDR-PA 肺部感染,推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。

提醒:氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单用,常用于 β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时,或作为重症感染的联合治疗。

3. 降低耐药率

需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,以肺结核为例。

(1)初治肺结核:2 HRZE/4 HR 或 2 H3R3Z3E3/4 H3R3。

(2)复治肺结核:2 HRZES/6 HRE 或 2 H3R3Z-3E3S3/6 H3R3E3 或 3 HRZE/6 HRE。

(3)耐多药肺结核:6 Z Am(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto /18 Z Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto(括号内为替代药物)。

注:H 异烟肼,R 利福平,Z 吡嗪酰胺,E 乙胺丁醇,Lfx 左氧氟沙星,Mfx 莫西沙星,Am 阿米卡星,Km 卡那霉素,Pto 丙硫异烟胺,PAS 对氨基水杨酸,Cm 卷曲霉素,Cs 环丝氨酸。

4. 减轻副作用

毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少。

如两性霉素 B 的肾毒性较大,在治疗隐球菌脑膜炎时,常与氟胞嘧啶联合治疗,这样两性霉素 B 的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。

提醒:以上的推荐虽然多数是较为成熟的联合用药方案,但是这些方案的有效性还必须根据患者的具体情况有所选择,而且所有药物的用法应当根据其 PK/PD 的特点以及相关指南的推荐确定最终的给药方案,才能确保最终的治疗效果是往我们希望的方向发展。

四句口诀

扩大抗菌谱

增强抗菌力

降低耐药率

减轻副作用

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发表于:2018-04-10 16:39

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