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副主任医师 副教授
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医学科普

『终极之问』无症状胆囊结石,到底要不要手术?

发表者:王宇 545人已读

我有胆囊结石,但长期没有症状,需要手术吗?
从医几十年,不计其数的患者问过我这个问题;这恐怕也是中国1亿胆囊结石患者都想知道的一个问题,是让无数医生感到困惑的一个问题。
今天,我们一起来聊聊这个“终极之问”。
当一个人得了胆囊结石却说他没有相关症状时,我们首先要明确一点——
他是真没症状?还是假没症状?还是假装没症状?
日常门诊中,好多胆囊结石患者来看病的时候,手里都会拿着一堆彩超单。你问他为啥只做检查不做手术?十之八九都会讲,我这个胆囊结石没有症状呀,为什么要做手术呢?
但是,当你详细询问病史,就知道其实他是有症状的,甚至症状还很严重,只是他本人根本分不清楚哪一些是由胆囊结石产生的症状,哪一些不是胆囊结石的症状。
从专科医师的角度来看,胆囊结石引起的症状是很复杂的,甚至可以说是变化多端、多种多样的。所以接下来我们要多费一点笔墨。
众所周知,胆囊位于右上腹部,标准的体表定位是在右侧肋弓中点的位置,我们叫它Murphy's点(事实上,胆囊的位置也会随着肝脏的大小软硬而变化的),胆囊结石诱发急性胆囊炎时,在肋缘下可以触及肿大的胆囊,并有压痛,称为Murphy's征阳性,这也是胆囊炎具有诊断性质的一个压痛点,这种压痛用专业术语讲就叫体征。也就是说:Murphy's点压痛是急性胆囊炎的体征。

胆囊炎典型的疼痛位置一般也就在这个范围内。但坏就坏在这只是典型的胆囊炎的症状和体征,它的大多数症状一般都是与胆囊结石引起的继发性病变有关。
只有出现严重的症状,通常才会促使患者尽早就诊,并且也是患者主动要求手术的直接原因。但在绝大多数情况下,胆囊结石患者并不会有这样严重的表现。
病人通常所说的没有症状,其实大概率指的是没有痛过。但即使是痛,患者自身也并不一定能够意识到是胆囊在痛。一言以蔽之,因为胆囊结石引起的疼痛除了少数是典型的以外,大多数并不典型。
展开来说,腹腔脏器是受植物神经系统支配的,胆囊和其它腹部脏器一样,其疼痛具有三个特点,就是:定位模糊,放射痛和牵涉痛。
定位模糊的意思就是说疼痛的位置并不一定是脏器所在的位置,并不具有疼痛位置的典型性。这种不典型性通常表现为胆囊位于右上腹,但胆囊结石的疼痛不一定是在右上腹,而可能是在剑突下或者左侧腹部,这也是俗话常说的“病在胆,痛在胃”的原因了。这种情况下病人通常就会说:我胆囊没有痛过呀,我只是经常胃痛呀。所以,这就是病人经常误以为他得了胆囊结石却没有症状的原因之一。
再说放射痛。有好多轻症的胆囊结石病人,他可能不一定表现为腹痛,而是表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛,而前往骨科当做肩周炎或者颈椎病进行治疗。真大谬也。
回过头来再说,要是万一、真的、可能这个患者的胆结石就是没有症状,那还要不要处理呢?
观察等待的时间最好不要超过五年!
好吧,我们先来说说胆囊充满结石为啥可能会长期没有症状。
胆囊结石产生症状,主要有两个大的原因。一是结石的移动。胆囊结石患者由于饮食不当,在进食以后,特别是在进食油腻饮食以后,由于胆囊收缩素的分泌,引起胆囊的剧烈收缩,推动结石的移动,会让结石掉入胆总管或嵌顿于胆囊管或胆囊颈部,从而出现疼痛等症状,这就是所谓的不通则痛。在胆囊内充满结石的情况下,胆囊也就不具备有任何的收缩功能了,结石自然也就无法移动,这样也就不会产生由于结石移动而引起的症状了,因为结石的移动是伴随着胆囊的收缩而发生的。
第二个方面的原因,就是胆囊炎的产生是由于各种原因引起的胆囊管阻塞(如结石、肿瘤、寄生虫等),导致胆汁无法正常排出,流水不腐,户枢不蠹,在“”这是一滩绝望的死水”的情况下,发生感染,出现胆囊炎。在胆囊内充满结石的情况下,也就意味着胆囊内已经不存在胆汁了。这个“囊”本来是用来装胆汁的,结果它被用来装石头了。这样也就不容易发生化脓性感染了,这也是胆囊充满结石,却没有症状的原因。
那既然没有症状,也大概率不会产生症状了,是不是就不需要做手术了呢?其实这种患者的胆囊肌层会萎缩,胆囊壁会出现纤维化,胆囊会变得很硬,甚至会出现陶瓷样改变,非常容易发生癌变。
想想看,胆囊充满结石而没有症状,这是一件多么可怕的事情呀。仔细体会一下我们科姜小清主任经常说的这段话吧:“有疼痛,人品比较好;疼痛难忍,人品暴发了,冥冥之中有菩萨保佑你,劝你去手术!没有痛,不等于没有症状,抓紧手术,预防胆囊结石的要命并发症,化脓性胆管炎,胰腺炎,尤其是癌中之王中王胆囊癌”。
在我们科里,很多胆囊癌患者确诊之后都反复感慨,对手术千躲万躲,却没躲过癌变。胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素,85%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。一个胆囊结石的患者,由于结石对胆囊壁的长期刺激,胆囊壁会增生变厚,从增生/化生,到异常增生,再到癌变,这个过程来大概需要5到15年的时间。
根据这个癌变的过程,我们通常建议患者在确实没有症状的情况下,观察等待的时间最好不要超过五年,也就是说,即使真没有症状,还是应该在这个时间限度内把手术做掉为妙。
另外,对于越是没有症状的患者我们越应该高度重视他,想想看,一个胆囊结石的病人,如果他经常在腹痛,并且痛得很厉害,那他肯定会第一时间去医院看病,医生不用说给他手术的事情,病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石,不知不觉间,就出问题了,导致胆囊癌变,而胆囊癌是可以预防,难于治疗的疾病,是癌中之王,一旦发病。凶多吉少。

我们再来打一个不一定恰当的比方。
房顶上有一个洞,你说我的房子没有漏雨啊,我为啥要去修?这个洞就好比是结石,漏雨就好比是结石引起的症状。没有漏雨是因为还没有下雨,一旦下雨就一定会漏雨。有些地方下雨多,有些地方下雨少。也就是说,有些人发病频繁,有些人很少发病,很少发病的人也就是自以为没有症状的人。但不管怎么说,这个洞的存在是一个客观事实,不管有没有漏雨?都应该及时去修补,并且要选在天气晴好,不下雨的时候去修。同样,胆囊结石的手术就应该选在没有发病,没有症状的时候去做,这时手术的效果才好,才不容易发生并发症。下雨天修房,房塌人伤的机率很大,同样,胆囊结石急性胆囊炎发作的时候去做手术,就好比在下暴雨的时候修房子,面临的风险也会很大。
从这个比方我们也可以明白,胆囊结石的没症状,可能只是一时的没有症状,一个阶段的没症状,并不等于是一生都不会没症状。我们经常说“亡羊补牢”,那么,胆囊结石每疼痛一次就等于丢了一只羊,再痛一次,又丢了一只羊。就这样丢着,丢着,羊也就丢光了。“补牢”最好的时机一定是连一只羊都没有丢的时候,丢了一只羊再去补牢,那叫做“亡羊补牢,时犹未晚”。但如果一直丢下去而不补牢,那就就有可能要危及到自己的生命了。

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发表于:2020-05-10 07:50

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