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王智刚 三甲
王智刚 主任医师
常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科

治疗社区获得性肺炎的指南中为什么推荐厄他培南

今年治疗社区获得性肺炎(CAP)的指南中为什么推荐碳青霉烯类的厄他培南。作为碳青霉烯类药物是从泰能和美平开始的,也就是亚胺培南和美罗培南。碳青霉烯类系列的特点是什么呢?是既可以打阳性菌,也可以打阴性菌,既可以打需氧菌又可以打厌氧菌。
我们注意一下阳性菌和阴性菌,阳性菌里指的一般的阳性菌,除了MRSA即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,它大部分都能覆盖;阴性菌里包括大家临床常见的耐药的非发酵菌,比如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,以及肠杆菌科细菌里面的产超广谱酶(ESBL)革兰阴性杆菌,效果是非常好的。包括后来上市的比阿培南、帕尼培南、多立培南都是这一组的碳青霉烯类,所以过去碳青霉烯类是不分类的,因为他们的抗菌谱非常接近。
自从默沙东(MSD)公司出了厄他培南以后,我们就要对碳青霉烯类重新分组了,因为他们的抗菌谱开始出现差异,厄他培南在许多方面和刚才提到的那些碳青霉烯非常类似,比如说它同样可以打阳性菌、打阴性菌,阳性菌同样打不了MRSA,阴性菌里面可以打肠杆菌科细菌,包括产ESBL肠杆菌科细菌,但是它不能够打非发酵菌(铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌)。可以看出差别来了,这两个药物的差别主要是表现在对非发酵菌,也就是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是不一样的,厄他培南不能覆盖,而亚胺培南和美罗培南等其他碳青霉烯类药物能够覆盖。因此我们知道了它们的差别,但是这两者对产ESBL的细菌都是有效的。
我们来看看社区获得性感染和医院获得性感染在病原学之间的差别。在社区感染里边,阳性菌主要是肺炎链球菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),阴性菌主要是流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌(无论产ESBL还是不产ESBL)。但是在社区感染里面非发酵菌非常罕见,也就是很少见到铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。
大家去看CAP指南,里面只有在住ICU的重症患者,同时又有结构性肺病的时候,我们才会去考虑他会不会有铜绿假单胞菌感染的风险,所以大部分情况下,CAP是没有非发酵菌感染的,但是医院获得性肺炎(HAP)里面一定是有的。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌反而是HAP最常见的致病源。因此,让我们来假设一下,如果患者是CAP,我们经验性治疗时既想覆盖阳性球菌,又想覆盖阴性杆菌,实际上只要应用厄他培南就足够了。因为它能解决阳性球菌和阴性杆菌(包括产ESBL肠杆菌科细菌)。同时,厄他培南对非发酵菌无作用,就不会干扰非发酵菌而诱导耐药性的产生,这样就可以既达到治疗的目的,又不影响非发酵菌对碳青霉烯类的敏感性。使得抗生素合理使用。
但是对医院获得性感染来说,非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是非常常见的致病菌,这时就不适合应用厄他培南,更加适合于应用亚胺培南和美罗培南,它们能够覆盖非发酵菌。这就是为什么在不同指南里面可以看到厄他培南出现的场所和其它碳青霉烯类不一样。对于CAP来说,主要应用厄他培南就够了,而对于HAP来说就不适合用厄他培南,主要是应用亚胺培南和美罗培南。

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王智刚
王智刚 主任医师
常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科
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