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王战朝 三甲
王战朝 主任医师
河南省骨科医院 膝部损伤科

复杂胫骨平台骨折的治疗

胫骨平台骨折又叫胫骨髁骨折,属关节内骨折,多发于青壮年。常见单髁骨折,尤以外髁多见,根据Hohl统计,外侧平台骨折占44%~70%,内侧平台骨折占10%~23%,双侧占10%~30%。近年来,由于交通事故等高能暴力损伤增多,双髁(髁间)骨折发生率有逐年上升趋势。有些骨折往往累及侧副韧带、交叉韧带或半月板,使膝关节稳定性丧失,最终影响膝关节功能恢复。所谓复杂性胫骨平台骨折是指Schatzker(1987)分类的Ⅴ、Ⅵ型,或AO分类的C型骨折。因其损伤的复杂性和治疗的困难性而越来越受到重视。胫骨平台骨折后期最易出现的后遗症是膝关节不稳定、伸屈活动受限及创伤性关节炎。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)膝部损伤科王战朝

合并损伤 

1.1  韧带及半月板损伤  胫骨平台骨折时部分患者可合并膝关节韧带及半月板损伤(约10%~30%)。若侧副韧带损伤,沿韧带起始点或体部有明显压痛,但有时的膝关节侧向不稳定,可能是骨折塌陷后缺乏支撑所造成,并不完全都是侧副韧带损伤,因而临床检查两者应结合起来考虑。若Lachmen试验前后向明显松弛,则应考虑是否有交叉韧带损伤。至于半月板损伤,急性期很难作出诊断,多需手术探查时才能明确。

1.2  血管神经损伤  为最严重的合并症,多见于移位严重的胫骨平台骨折,如SchatzkerⅤ、Ⅵ型,以及近骨折端后侧移位型或远骨折端向后上错位严重的胫骨平台骨折,主要损伤腘动脉;偶有侧方错位骨折片刺伤胫前或胫后动脉者,血管损伤后肢体远端将出现一系列缺血性改变。胫骨平台骨折很少引起胫神经损伤,但腓神经损伤却比较多见,尤其是合并膝关节内翻位损伤造成的SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折,以及膝关节横径明显增宽或内翻畸形的骨折;若腓骨头颈部同时骨折则发生率更高,所以,临床体检时必须注意肢体远端神经系统功能的检查。

1.3  小腿骨筋膜间室综合征  为胫骨平台骨折的严重合并症,直接影响其治疗及转归。多发于移位明显的胫骨平台骨折,症见小腿高度肿胀,剧烈疼痛,肌腹挤压痛,受累间室肌肉被动牵拉痛,足部皮肤可有感觉减退或感觉异常,胫前后动脉搏动减弱或消失。

影像及实验室检查需要注意的问题

2.1  X线检查  X线摄片可以明确诊断并了解骨折类型和严重程度,通常行正位和侧位x线检查,有时还需行内外斜位摄片,以充分了解骨折劈裂和塌陷部位,特别是仅限于胫骨髁的前部或后部骨折者。值得注意的是,因胫骨平台有一向后倾斜的平台角,正常为14°~16°,标准膝关节正位X线片难以正确显示胫骨后髁压缩塌陷情况,所以推荐特殊位X线摄片技术,即将球管中心与胫骨平台呈105°位摄片,以利精确评价胫骨后髁损伤程度。

2.2  CT检查  CT和CT三维重建对胫骨平台骨折的诊断与治疗具有很重要的临床价值,它能直观显示骨与关节的损伤情况,清楚地看到骨折线及其走行方向,包括骨折块的体积、形状和移位情况,判断关节面损伤程度和位置,进而判断关节软骨复位后关节面下方是否会有明显的骨质缺损,为内固定实施和是否需要植骨提供确切依据。

2.3  MRI检查  对协诊韧带及半月板损伤者具有较积极意义,但因创伤早期关节腔积血较多,影像伪影较多,误诊率较高,不宜作为常规检查。但是,近期有学者认为对复杂胫骨平台骨折早期MRI检查不仅可以了解骨折变化的情况,同时可以清楚地观察到骨组织在高能伤力的作用之下,骨挫伤的程度与范围。

治疗方法

胫骨平台骨折是主要承重关节的关节内骨折,复杂胫骨平台骨折治疗的主要目的是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节,并最大限度地减少膝关节创伤后骨性关节炎的发生。因而其相应的治疗原则为:①关节面无创性解剖复位;②关节内骨折块的稳妥固定;③有效支撑重建干骺端(必要时植骨);④允许早期进行功能锻炼。

3.1  非手术疗法

3.1.1  牵引整复固定  适用于①既不能切开复位内固定,也不宜行经皮钢针撬拨复位固定的极严重粉碎性骨折;②合并严重全身疾病的复杂胫骨平台骨折。3.1.2  3.1.2  经皮钢针撬拨复位鱼嘴钳固定 

3.1.2.1  适应证  除适用于Schatzker分类的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折外,也适用于部分Ⅴ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折。

3.1.2.2  操作方法  患者取平仰卧位,行硬膜外麻醉或伤肢坐骨神经、股神经阻滞麻醉,在C形臂电视X线机透视下操作。

3.1.2.3  手法整复  在对抗牵引下,彻底纠正重叠及内外翻畸形,然后采用扣挤、推拉、按压等手法矫正分离移位,使骨折大体复位。常规皮肤消毒、铺巾,严格无菌操作下进行。

3.1.2.4  经皮钢针撬拨复位  用直径4mm的骨圆针于骨折块下端或穿过骨折块,针尖对准平台塌陷下方,采用顶、撬、推、抬、拨等方法使其复位,尤其对位于胫骨平台中部裸区的塌陷骨折片,因周围无软组织附着,不可能用手直接触及或通过软组织作间接牵拉复位,取侧前方或前方进针,针尖略向肢体远端倾斜,直接作用于塌陷骨折块下端进行撬拨,塌陷骨折块较小或粉碎者,行双针同时撬拨复位,再予以侧方对挤,使劈裂骨块紧密扣合复位。

3.1.2.5  经皮钢针固定  对于塌陷移位较大,如超过10mm以上或骨折块本身较大者,虽经钢针撬拨复位,但关节面下松质骨空虚,拔除撬拨针后,关节面又会塌陷,因此,在维持撬拨针及牵引下须行经皮钢针固定。一般以主骨折块为中心用直径2.5mm~3mm的钢针2~3枚固定,直至穿透对侧皮质,对塌陷性骨折最少要用2枚钢针,沿关节面皮质骨下将撬起的骨片托稳,起到桁架支撑固定作用。

3.1.2.6  经皮鱼嘴钳固定  在经皮钢针撬拨及/或钢针固定后,用鱼嘴钳经皮固定以控制骨折块因劈裂而致的分离移位和防止已复位的骨折片再塌陷,钳夹一侧尖端在骨折块中点,另一端在对侧髁之中点,位置选妥后,扣紧钳夹,使分离的骨折块与主骨扣合严密,最后锁定钳夹。钳夹过程中,由于钳尖部呈分叉状,直接抵止于髁部皮质表面,内外相互夹挤,相当于一虚轴加压螺栓的固定作用。

经皮钢针固定和经皮鱼嘴钳固定何者先施行当依骨折类型及复位后骨折块稳定情况而定,一般塌陷严重者先行钢针固定;劈裂严重者先行鱼嘴钳固定(多数情况下不必再行钢针固定);而SchatzkerⅥ型常需再用交叉骨圆针固定干骺端。包扎固定所有针孔严密包扎,将鱼嘴钳体用绷带顺势捆绑固定,结束手术。

3.1.2.7  术后处理  ①术后常规应用抗生素2~3天,并拍摄X线片了解骨折复位情况;②固定稳妥者可将伤肢置于CPM机上进行被动锻炼,否则需行踝上骨牵引,牵引重量4~6Kg,伤肢置于布朗氏架上,48小时后开始作膝关节小范围屈伸活动(≤30°);③2周后逐渐加大活动范围,并减轻牵引重量;④牵引时间6~8周,一般2个月即能使膝关节屈曲活动达90°以上,然后持双拐伤肢完全不负重行走;⑤3个月后可持双拐伤肢部分负重行走,但不能完全负重;⑥分别在术后1、2和3个月拍摄X线片,显示骨性愈合后去除骨园针及鱼嘴钳。坚持Paley“晚一个月比早一天好”的原则,6个月后方可负重行走,但仍须持单拐或手杖助行。

3.1.2.8  注意事项  ①术前充分依据X光或CT摄片定位,制定操作方案;②复位是钳夹固定的基础,没有良好的复位,就没有可靠的固定,骨折重叠移位没有完全纠正就行钳夹固定,往往是骨折再次移位、钳夹滑脱的重要原因;③折端扣合不严,未能达到解剖复位,不能贸然试夹;④两点分先后,在进行钳夹固定时,钳夹的两齿不能同时经皮进入,一定要采取逐一进入的方法,先难后易,钳齿进入后,保持钳夹尖与骨面的接触,不能滑移,再进容易的另一点,否则,操作不当,易压迫损伤血管、神经;⑤依据CT断层定位,确定钳齿进入位置及方向,避免进入骨折断端,失去固定作用;⑥若塌陷骨块较大或粉碎严重,单针撬拨复位困难时,可行双钢针同时撬拨复位,必要时用小窄凿撬拨复位。

3.1.3  其他骨外固定器疗法  有些地方采用经皮撬拨复位托举固定器或骨折复位固定器治疗胫骨平台骨折,也取得了较好疗效;AO及国内一些学者采用超关节外固定器治疗胫骨平台骨折都做了许多有益的尝试,对早期功能锻炼帮助较大。均可选择应用。

3.2           切开复位内固定

手术切开复位内固定治疗复杂胫骨平台骨折,已为众多学者认可,并成为目前治疗的主流。其目的就是通过对关节面的无创复位,恢复胫骨平台的正常解剖结构,必要时实施有效植骨支撑塌陷骨折块,从而给予可靠内固定,以利术后早期进行功能锻炼,顺利恢复关节功能。

3.2.1  禁忌证  ①年纪较大合并膝关节骨性关节炎,由于骨性关节炎的存在,不能进行有效功能锻炼,最终效果仍不理想;②严重粉碎性骨折,CT显示无主骨折块能采取有效固定者;③严重骨质疏松,不能采取有效固定者;④合并全身性疾病,不能耐受手术创伤者。

3.2.2  操作方法

3.2.2.1  切口选择  根据术前X线片和CT检查结果,按主要受累侧行前外或前内侧髌旁入路。但有人认为此入路严重干扰膝关节滑膜组织,易造成广泛粘连及功能障碍。目前,多数学者均不主张膝前"S"形或"Y"形切口,因其易造成皮缘坏死,影响切口愈合及后续治疗。对外侧平台骨折,Padanilam等介绍了一个分离半月板显露方法,认为适用于外侧劈裂及塌陷性骨折,因暴露充分,利于准确复位。对后侧平台骨折,Lobenhoffer主张用后正中及后外侧切口进行治疗,认为创伤小,显露好,并发症少。作者推荐使用膝前正中切口,便于向两侧分离,可兼顾双侧胫骨髁部骨折,而且也便于其他后续治疗(膝关节假体置换)的进行。对双髁骨折不主张行胫骨结节截骨显露胫骨内外髁,因为双髁粉碎性骨折再行胫骨结节截骨,破坏了前侧稳定性,很难完成有效固定,并且截骨后胫骨结节血供破坏严重,术后一但出现问题,将可能成为死骨,所以建议对髌韧带行"Z"形切断以显露平台内诸结构,最后缝合髌韧带并用减张钢丝固定

3.2.2.2  复位固定方法

(1) 切开复位植骨并支持钢板内固定  适用于劈裂塌陷性骨折、双髁骨折,即Schatzker分类的Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折。在连续硬脊膜外麻醉下,取膝前正中纵形切口,沿半月板下缘切开关节囊,显露骨折端,用骨凿撬起下陷骨块,取髂骨植骨,再用支持钢板、松质骨螺钉内固定。

(2) 切开复位植骨内固定并韧带修复  适用于胫骨平台骨折伴有侧副韧带或/和交叉韧带损伤者。先根据骨折类型按上述方法将骨折复位固定,再修复侧副韧带和交叉韧带,一般对交叉韧带胫骨起点的撕脱骨折可用钢丝攀附固定。

3.2.2.3  术后处理  ①术后注意抗感染治疗;②不合并韧带损伤的胫骨平台骨折,术中只要固定牢固,术后用长腿石膏固定1周后将伤肢置于CPM机上被动锻炼,或直接将伤肢置于CPM机上被动锻炼,5~8周在床上练习膝关节伸屈功能,8~12周视情下床轻负重行走,12~24周扶单拐逐渐负重行走,24周后扶单拐负重行走,以后逐渐完全负重。;③术中固定欠妥者,术后行踝上牵引早期进行功能锻炼,亦可行长腿石膏固定4~6周,去除石膏后将伤肢置于CPM机上被动锻炼,或在床上练习膝关节伸屈功能,8~12周视情下床轻负重行走,12~24周扶单拐逐渐负重行走,24周后扶单拐负重行走,以后逐渐完全负重。;④合并韧带损伤的胫骨平台骨折术后应将膝关节用长腿石膏固定于屈膝45°位6周,去除石膏后在床上练习膝关节伸屈功能(必要时行CPM被动锻炼),8~12周视情下床轻负重行走,12~24周扶单拐逐渐负重行走,24周后扶单拐负重行走,以后逐渐完全负重。

讨论

胫骨平台骨折是常见的主要承重关节的关节内骨折。由于胫骨髁为海绵状骨构成,所以受到外力挤压或撞击时容易造成骨折或塌陷,产生不同程度的膝内外翻畸形,严重者还可合并半月板或韧带损伤,引起膝关节功能严重障碍。治疗的关键是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节,以最大限度地减少膝关节创伤性关节炎的发生,但是,随着近年来高能损伤的增多,胫骨平台骨折的病理变化也越来越复杂,致使治疗十分困难,存在的主要问题是骨折难以满意复位、骨折碎片不稳定、不能有效固定、难以早期锻炼和术后感染。许多学者都指出,胫骨平台骨折后产生的关节面塌陷不平、关节畸形、透明软骨剥脱坏死以及膝关节不稳定是造成膝关节创伤性关节炎的主要原因。虽然国内外许多学者都对胫骨平台骨折的治疗方法进行了广泛深入的研究,但是由于各家使用的分类方法、治疗手段以及疗效评定标准的不同,最终结果差异很大。

胫骨平台骨折治疗方法的争论由来已久,Palmer认为非手术治疗优于手术治疗,而Robert等认为非手术治疗将遗留关节不稳定和成角畸形。事实上胫骨平台骨折关节面塌陷是影响预后的重要因素。虽然有很多文献报道认为对关节面塌陷4~10mm的平台骨折进行非手术治疗,但已有实验表明,关节面塌陷1.5mm时,关节面内压力无明显改变;塌陷超过3mm时,压力明显增高,当塌陷导致膝关节不稳定时,预后更差。马元璋对胫骨平台骨折采用经皮钢针撬拨复位并钢针固定,术后配合骨牵引及早期功能锻炼的方法,取得了满意疗效。AO学派则主张切开直视下解剖复位、修复损伤的韧带及半月板等结构,并给予坚强内固定,以利早期功能锻炼,防止关节畸形并维持膝关节的稳定,使最终结果达到膝关节完全伸直,屈曲至少达到120°。

4.1  关于非手术治疗

    非手术治疗包括手法复位、石膏固定、牵引疗法和使用可控制的膝关节支具等。非手术治疗对低能量损伤较易获得成功,但对高能量损伤却难以奏效,主要因为高能损伤常使关节面嵌插或塌陷,这些部位又缺乏软组织附丽,单纯采用手法或牵引难以使之复平,最终造成关节面的永久缺损,丧失稳定性,容易引发创伤性关节炎。由于非手术治疗手段比较局限,所以其主要适应证为:①无移位骨折或不完全骨折;②轻度移位的外侧平台骨折(包括Schatzker Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型);③老年性骨质疏松患者的部分不稳定骨折;④伴有严重内科疾病患者;⑤进行性骨质疏松症;⑥合并脊髓损伤患者;⑦严重污染的开放性骨折;⑧骨折部位感染;⑨部分枪击伤。事实上,对上述一些骨折的治疗,多为不得已而为之的一种姑息疗法。

    非手术治疗很难使关节面良好复位,所以强调尽可能早地进行膝关节功能锻炼。临床和实验研究均已证明适当的早期锻炼,能够让复位欠佳的关节面受到应力刺激,使骨缺损处填充的肉芽组织逐渐转化为骨组织和纤维软骨,甚至可能转化为透明软骨,利于关节面愈合、模造与适应,减少创伤性关节炎的发生。此种机理也符合关节内骨折早期活动所谓的"关节内模造"理论。

    关民生等通过对395例胫骨平台骨折非手术治疗总结分析后认为,保守疗法的基本原则是:①无移位骨折,单纯超膝夹板外固定;②轻度移位骨折,手法整复、超膝夹板外固定;③中度移位骨折,跟骨牵引、手法整复、超膝夹板外固定;④合并症与合并伤,均按常规方法治疗;⑤早练功,晚负重。他应用此原则治疗395例,结果平均临床愈合时间9.4周,畸形愈合8例,创伤性关节炎18例,跛行18例,晚期修补重建韧带7例,膝关节僵硬6例,优良率87%。同时指出,该疗法对胫骨平台骨折的治疗仍有局限性。姚晓勃等认为利用胫骨远端重磅牵引闭合整复胫骨平台骨折,具有作用力直接,不影响踝关节功能,利于早期进行功能锻炼,使骨折愈合过程中胫骨平台关节面按照股骨髁形态重新塑形,减少对关节周围组织刺激,防止粘连、肌肉萎缩和关节僵硬的优点。许多学者都认为该疗法有一定可取之处。同时姚氏指出,重磅牵引虽然对相当一部分胫骨平台骨折获效良好,但对下述病例仍不适应:①胫骨平台骨折合并半月板和交叉韧带损伤;②骨折塌陷严重,非手术治疗难以复位者。

4.2  关于切开复位内固定

4.2.1  影像学检查  胫骨平台V , VI型骨折是复杂骨折,依靠X线难以充分了解骨折的形式。为了直观准确判断关节面塌陷的程度、面积、骨折块移位情况,姜建元等采用三维CT重建技术进行分析。然而, 这只能显示立体结构的表面形态,为了进一步观察其内部结构与后方结构的变化,熊伟芝等采用了四维重建技术。还有人选用M RI检查,通过矢状面、额状面的多层面的扫描以及针对骨折范围的三维成像,通过M RI高分辨图像,结合X线改变作综合分析,由于M RI对骨髓改变有极高的敏感性,因此在显像上,不仅可以了解到骨折变化的情况,同时可以清楚地观察到骨组织在高能伤力的作用之下,骨挫伤的程度与范围。此外,M RI检查尚可清楚地显示膝关节其它结构的变化,如半月板、交叉韧带、侧副韧带情况,并判断严重的关节囊挫裂伤。此类骨折的损伤机制复杂,每一例病人均有其特殊性,处理上应具体问题具体分析,但关键应处理好下述几个问题。

4.2.2  手术时机的选择  本病伴有严重的皮肤、软组织损伤,必须在损伤的软组织得到很好的恢复之后,才能施行手术,刘一等提出局部软组织条件应作为选择手术时机的标志。我们选择在伤后7-14 d进行手术。

4.2.3  手术入路  根据术前X线片和CT检查结果,按主要受累侧行前外或前内侧髌旁入路。但王满宜认为此入路严重干扰膝关节滑膜组织,易造成广泛粘连及功能障碍。目前,多数学者均不主张膝前"S"形或"Y"形切口,因其易造成皮缘坏死,影响刀口愈合及后续治疗。对外侧平台骨折,Padanilam等介绍了一个分离半月板显露方法,认为适用于外侧劈裂及塌陷性骨折,因暴露充分,利于准确复位。对后侧平台骨折,Lobenhoffer主张用后正中及后外侧切口进行治疗,认为创伤小,显露好,并发症少。作者推荐使用膝前正中切口,便于向两侧分离,可兼顾双侧胫骨髁部骨折,而且也便于其他后续疗法的进行。

4.2.4  复位固定方法及相关问题

    虽然胫骨平台骨折内固定方法众多,但因其病理变化的复杂性,临床处理时需要辨证的采取相应固定方法,其主要原则为:取长补短,以长代短。

胫骨平台骨折关节面的良好复位,在于塌陷骨折块的复位方法以及内固定物的放置。复杂胫骨平台骨折关节软骨下骨质本身存在压缩,同时有多块的骨折块存在,这些骨折块又处于倾斜、下陷、旋转移位,给整复造成相当大的困难,为了避免关节软骨与其下的骨质在撬起时分离,我们将软骨连同其下1一1.5 cm骨质整块上抬,然后挖起干髓端的松质骨往上填充,在远离关节面3一4cm处用异体骨或自体骨填满遗留的空洞,从而解决了植骨不实或填充过度的问题。多块骨折块的处理遵从从后到前,从中央到旁边的顺序整复。内固定物的使用考虑稳定有效,所有病例均用A O抱髁型支撑钢板或解剖型钢板。钢板的长度应超过骨挫伤的范围。

4.2.5  关节的稳定问题  胫骨平台骨折治疗后常见并发症是骨关节炎,稳定的关节可以最大限度地减少其发生。影响股胫关系对合因素主要有:胫骨塌陷关节面的整复,以及其它静态稳定结构,如:半月板、交叉韧带、侧副韧带的处理。半月板的损伤应尽量修复;伴有撕脱骨块的韧带一般行Ⅰ期复位固定,但对其实质部损伤,为减少手术时间,提高手术的成功率,以II期修复重建为妥;侧副韧带的修复应注意缝合的松紧度,顾及内、外侧的平衡,以避免术后股胫关系的相对偏移。动力稳定结构股四头肌对维持膝关节的稳定起了很大的作用,术后第二天就必须指导患者作股四头肌的收缩锻炼,两周后行CPM被动功能锻炼,早期功能练习有利于软骨的修复和肢体功能的恢复。

4.2.6  术中需要注意如下问题  ①严格遵循关节面无创复位原则,以免造成关节面进一步损伤,最终使关节面剥脱坏死,加速关节退变;②对压缩的骨折块一定要完全撬起,塌陷骨折撬起后,必须有效植骨,但也不宜过度填塞而造成分离移位;③尽可能保护关节内软组织,以免加重术后粘连;④固定螺栓和螺钉不宜拧的过紧,防止平台内聚;⑤骨折断面间隙骨片要彻底清理;⑥下移骨块必须达到整体完全复位;⑦防止与胫骨棘相连的关节面出现旋转与塌陷,尤其是关节面中心区;⑧除伴有撕脱折块的韧带损伤外,一般不主张一期修补韧带体部损伤,以免延长手术时间,增加感染机会,造成固定与锻炼之间的矛盾(特殊情况例外);⑨对半月板损伤应尽可能修补,即使修补欠佳,也要比切除效果好,因其有利于保护股骨髁。

 

真诚赞赏,手留余香
王战朝
王战朝 主任医师
河南省骨科医院 膝部损伤科
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