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王振涛 三甲
王振涛 主任医师
河南省中医院 心血管内科

扩心病典型病例

益气活血利水法治疗扩张型心肌病医案

患者窦某,女性,54岁。以“胸闷、气喘1周,加重半天” 为主诉2010年12月15日初诊。1周前,患者受凉后出现咳嗽、咯黄痰,活动后胸闷、气喘,上2楼即出现,休息后缓解,无发热、胸痛等,未诊治。半天前,无明显诱因出现胸闷、气喘加重,呼吸困难,烦躁,不能平卧,在诊所治疗(具体不详)无效,遂就诊于我院急诊科,诊断“高血压病,急性左心衰,肺部感染”,给予降压、利尿、抗感染等药物应用,症状减轻,来专科进一步诊治。来诊症见:精神差,胸闷、气喘,呼吸困难,咳嗽、咯黄痰,纳可,夜眠差,大、小便正常。舌质淡暗,苔白,脉沉细。查体:BP 110/70mmHg,P 71次/分,双肺底湿性罗音。心界向左下扩大,心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。双下肢无水肿。心电图:窦性心动律,左室肥厚伴劳损,广泛T波改变。胸部CT:双肺感染,心影增大,心包积液、双侧胸腔积液。心脏彩超示:左室内径66mm,射血分数23%,缩短分数11%。否认其他疾病。四诊合参,中医辨病为“心衰病”,辨证为“气虚血瘀、水湿停滞”。西医诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭Ⅲ度”。西医给予利尿、扩血管、强心、ACEI等药物,中医给予益气活血法,方用抗纤益心方加减:黄芪20g、党参30g、白术15g、茯苓15g、丹参24g、赤芍12g、川芎10g、桃仁12g、红花10g、猪苓20g、泽泻24g、益母草30g、泽兰15g、葶苈子24g、桑白皮12g、甘草6g。14付,水煎服,日1剂。河南省中医院心血管内科王振涛

二诊(2010-12-27):患者胸闷、气喘症状消失,气短、乏力,无咳嗽、咯痰。纳眠可,二便调。舌质淡暗,苔薄白,脉沉细。BP 100/70mmHg,心率63次/分,律齐。患者症舌脉表现气虚为本,原方加黄芪至30g,加升麻12g、柴胡12g益气升阳,患者水湿不明显,去猪苓、泽泻。

三诊(2011-1-30):患者诉无明显胸闷、气喘、心悸,偶有乏力、口干,纳眠可,二便正常。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。BP 100/66mmHg,心率65次/分,律齐。患者无喘咳等,上方去桑白皮。患者口干,考虑因气虚及利水伤阴,现气阴亏虚,原方加麦冬15g、玉竹10g。

四诊(2011-03-20):患者偶有乏力,余无特殊不适,纳眠可,二便正常。舌质暗红,苔薄白,脉沉细。BP 106/72mHg 心率68次/分,律齐。患者仍乏力,气虚为本,黄芪改为40g,继续服用。

五诊(2011-06-01):患者未诉特殊不适,日常生活正常,无胸闷、气短、乏力等,纳眠可,二便正常。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。BP 96/60mHg 心率61次/分,律齐。复查心脏彩超示:左室内径52mm,射血分数56 %,缩短分数29%

    按语:

扩张型心肌病按其临床表现,属中医的“心悸、胸痹心痛、心衰、水肿、虚劳”等范畴。中药治疗本病,不仅改善临床症状、改善预后,而且具有作用广泛、持久,毒副作用小等优势。本病的病位在心, 可累及肺、肝、脾、肾诸脏,多属本虚标实。本虚以心气 (阳)虚弱为主,标实则责之于外邪、瘀血、水湿、痰浊等,临床往往虚、瘀与水湿交结,且在不同阶段,有所侧重,临床应据病证变化,随证治之。

本例患者初诊时以气虚为本,血瘀、水湿为标,证属气虚血瘀、水湿停滞。且标实证突出,必以泻肺平喘、活血利水重治其标,兼顾其本。方以葶苈子、桑白皮泻肺平喘,猪苓、泽泻利水渗湿,泽兰、益母草活血利水,川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参活血化瘀;而以党参、黄芪、白术、茯苓益气固本。据病之缓急,标本兼顾,寓意明确,共奏利水平喘、益气活血之效。全方标本兼顾,祛邪不伤正,扶正助祛邪。

二诊时气喘、胸闷等消失,气短、乏力,一派气虚表现,而无明显水湿之征,而去猪苓、茯苓,加黄芪剂量,并加升麻、柴胡升阳举陷,改善气短、乏力症状。三诊时全无水湿之征,而增口干症状。考虑因气虚、血瘀等津液生化不足,加之益气、活血药物均为温燥之性伤阴及利水伤阴等因素,而气阴亏虚,因去桑白皮,加玉竹养心阴而不敛邪,麦冬生津养阴。四诊时仅有乏力,无其他不适,仍以本虚表现,而加黄芪剂量益气固本。谨守此方服药半年,配合西药血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂,其间因为血压过低不耐受以上西药,加重益气升陷药物后则血压正常,保证了西药的坚持服用,半年后复查彩超左室内径已接近正常,收缩功能恢复正常。

(河南省中医院 王振涛 韩丽华 曾垂义)

 

王振涛
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