首页 我的
王振涛 三甲
王振涛 主任医师
河南省中医院 心血管内科

病毒性心肌炎的分期辨治

病毒性心肌炎是临床常见病、多发病,多发于青少年,其发病率逐年上升。由于本病为病毒性疾病,西医目前无特效疗法,而中医治疗有一定优势。近年来我们对病毒性心肌炎进行了较深入的研究,体会到随着疾病发展阶段-急性期、恢复期、迁延期、后遗症期的不同,其病机各有特点,对本病应西医辨病和中医辨证相结合,分期论治,抓住“虚、毒、瘀”三个病理关键,才能收到好的治疗效果。兹把分期论治经验介绍如下,供同道参考。河南省中医院心血管内科王振涛

1.分期

病毒性心肌炎的病程长短、病情变化不尽一致,其临床表现也各具特点,目前国内一般分为以下几期。

1.1急性期:新发病,临床表现明显且变化多样。病程多在6个月以内。

1.2恢复期:临床症状和心电图改变等逐渐好转,但尚未痊愈。病程多在6个月至1年以内。

1.3迁延期:临床症状体征及心电图改变常在感冒后或疲劳后重新出现,或超声心动图、X线检查心脏长期不回缩至正常大小,或心肌酶等实验室检查有病情活动的表现,但临床心功能尚好。病程多在1年以上,甚至数年。

1.4后遗症期:心肌炎经治疗后,心脏大小、结构及心功能均恢复正常,但遗留较稳定的心电图异常,如房室或束支传导阻滞、过早搏动及交界性心律等。

2.对各期病机特点的认识

2.1急性期:邪毒内侵是发病的关键

病毒性心肌炎的急性期多因风热毒邪外袭,侵犯肺卫,不得宣散,使肺卫失和,风扰热蕴,病及于心,邪热蕴结于心,阻遏心肺之气,使心脉不利,心肌受伤,心气心阴被耗,此即叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”之论,证见肺卫外感证并心悸,胸闷,气短,动则加剧,全身乏力,汗出等,诚如《诸病源候论》所言:“凡惊悸者,由体虚心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令心气虚,亦受风邪。风邪搏于心,则惊恐不安。惊不自已,则悸动不安”。若热邪挟湿则影响脾胃,使湿热郁阻,气机升降失调,则证见心悸,身热不扬,纳呆,腹胀,呕恶口腻,大便不调之证。

2.2恢复期和迁延期:余邪未尽,气阴两虚,兼有血瘀

本病恢复期和迁延期则见外感肺卫表证已解,邪气始退,但正气已伤,余邪未尽,因热为阳邪,蕴结于心,则易耗伤气阴。热毒之邪,既伤心体又伤心用,使心气不足,鼓动血行无力,血流不畅而形成瘀血。瘀血既成,阻塞脉络,进一步使气血滞塞不畅,加重病情,即所谓虚可致瘀,瘀亦可致虚。所以瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物,同时亦是致病、加重病情的重要因素,故活血化瘀是恢复期、迁延期治疗中不容忽视的一个重要环节。

2.3后遗症期:脏腑失调,虚实夹杂

本期虽然邪气已退,但正气也损,脏腑失调,气血紊乱,变生气、火、虚、瘀并见,但以虚为本,火、瘀之实为标。临床上以各种心律失常多见,其实者多为血瘀心脉,症见胸痛,胸闷,脉律不整,心脏扩大,舌暗红或有瘀斑瘀点,脉涩或结代迟滞。其虚者则为心气亏虚,阴阳失调,症见心悸气短,胸闷憋气汗出,神疲乏力,舌淡苔白,脉虚结代等。

3.分期辨治

3.1 急性期

3.1.1 风热犯肺侵心证

症状 发热微恶寒,汗出,咽红肿痛,咳嗽,肌痛或皮疹,继之出现心悸、气短、乏力、胸痛等,舌质红,苔薄,脉浮数或促、代、结。

治法 疏风清热,解毒护心。

方药 银翘散加减:银花、连翘、大青叶、野菊花、贯众、薄荷、芥穗、豆豉、芦根、竹叶、麦冬、甘草。若热壅心脉,气血不畅,症见胸痛、脉结代者,加丹参、赤芍、苦参、黄连;若热毒耗气伤阴,症见乏力、心烦、口干、心悸者,加沙参、玉竹、玄参、生地;若风热入肺,痰热壅阻,逆传于心,症见发热、咳喘、痰多色黄、脉滑数,兼心悸、乏力、气短、胸痛等,可用麻杏石甘汤加味以清热宣肺,化痰定喘,宁心安神。

3.1.2 湿热侵脾攻心证

症状 反复发热,汗出不解,全身痠痛,咽喉红肿,恶心呕吐,腹痛泄泻,倦怠乏力,胸闷腹胀,心悸或伴胸痛,头晕气短,舌质红、苔腻,脉濡数或有间歇。

治法 化湿清热,解毒宁心。

方药 甘露消毒丹加减:滑石、茵陈、黄芩、黄连、连翘、射干、薄荷、大豆卷、苦参、虎杖、苍术、甘草。若属风湿袭表,乘脾损心,气阳不足,症见恶寒发热、头重如裹、肌肉痠痛、恶心呕吐、纳呆乏力、腹胀腹泻、心悸气短、舌苔垢腻、脉濡缓或结代,可用藿香正气散或雷氏宣疏表湿法加减以疏表化湿;若属湿热侵犯,表里俱实,扰乱心神,症见发热、腹泻腹痛、心悸胸闷、脉滑数或促,可用葛根芩连汤加味,以清热利湿,解毒透邪,宁心安神。

按语:外感邪毒、侵伤心脉证常见于病毒性心肌炎急性期初发之时,临床上以呼吸道或胃肠道病毒感染症状为主,发病同时或稍后可出现心悸、胸闷、乏力等心肌受累症状,但往往被原发病表现所掩盖。此时,如能常规检查心电图,可发现早搏,ST-T 改变,房室传导阻滞或心动过缓等。如早期发现,在着重辨治原发病的同时注意顾护心脏,则有望阻止心肌病变进展。心肌炎病程较长,在恢复期、迁延期、慢性期乃至后遗症时期,均可以复感邪毒而表现为本组证候,可按上述内容辨证治疗。此外,一些时行疾病如麻疹、痄腮、水痘等,也极易累及于心而发生心肌炎,临床上也应重点治疗原发病,同时及早顾护心气心阴。

3.2 恢复期和迁延期

恢复期和迁延期主要表现为邪毒留恋,心脉受损证和气阴两虚、毒瘀互结证。

3.2.1热毒不尽,伤阴耗气证

症状 心悸,气短,头晕,或伴低热不退,咽红肿痛,咳嗽,口干,心烦,手足心热,乏力,多汗,舌质红或淡红,苔少或伴中间黄苔,脉滑数或细数无力。

治法 清心解毒,养阴益气。

方药 野菊花、大青叶、射干、玄参、生地、赤芍、丹皮、川连、玉竹、炙甘草。低热,加银柴胡、地骨皮;咳嗽,加桔梗、葶苈子、前胡、杷叶;心胸疼痛,加瓜蒌、丹参、郁金、川芎;明显乏力、心悸明显,加生脉散;脉结代,加苦参、重用川连。

3.2.2湿毒留恋,伤阳耗气证

症状 心悸胸闷,肢体倦怠,神疲乏力,或伴发热起伏,肢凉汗出,面色苍白,纳呆便溏,舌淡红,苔白腻,脉濡缓或结代。

治法 清热燥湿,益气温阳。

方药 苦参、川连、苍术、厚朴、黄芪、桂枝、茯苓、甘草、丹参、郁金。四肢厥冷,加制附子、干姜;脉迟,加炙麻黄、细辛;纳呆,加焦三仙、焦槟榔片;便稀,加猪苓、泽泻;汗出,加龙骨、浮小麦;发热,加豆豉、大豆卷、鲜荷叶。

3.2.3气阴两虚、毒瘀互结证

症状  心悸心烦,胸闷气短,脉律不整,乏力,头晕多汗,口干舌燥,舌质淡或红或有瘀斑瘀点,苔少,脉细数无力。

治法 益气养阴,兼解毒活血。

方药  太子参、苦参、沙参、丹参、麦冬、玉竹、黄精、生地、郁金、莲子心、大青叶、甘草。偏气虚者,加黄芪、白术;偏阴虚者,加元参、百合;兼热毒留恋者,加丹皮、赤芍、野菊花;兼心脉瘀阻者,加川芎、降香、当归、姜黄;食欲不振,加焦三仙、内金;手足心热,加地骨皮;多汗,加浮小麦;心烦,加黄连、栀子。

按语: 上三型者以气阴两虚、毒瘀互结最为多见,可伴见各种类型的心律失常

病机特点是邪实与正虚并重。治疗上,应侧重于祛邪和扶正并重,邪去则正安,正胜则邪却,二者均不可偏废。

3.3 后遗症期

病毒性心肌炎后遗症期主要表现为遗留各种异常的心电图,如STT 改变和各种心律失常,尤以室性早搏最多见,轻者可无明显自觉症状,重者表现为心悸,胸闷且伴有其他全身症状,影响正常的生活、工作,其治疗小儿和成人又有不同。

3.3.1儿童多见气阴两虚,虚火扰心证

症状 心悸,气短,胸闷,动则汗出,神疲乏力,反复感冒,心电图可见窦性心动过速,或各种类型的早搏,舌质红,舌尖有红点,苔薄白或无苔、脉沉细数或结代。

治法 益气养阴,宁心安神

方药 太子参、麦冬、五味子、当归、知母、生百合、茯苓、茯神、苦参、莲子心、丹参、生龙齿、甘草。腹胀、便秘者,加枳壳、大黄;伴慢性咽炎,咽中不适者选加玄参、板蓝根、牛子、连翘、木蝴蝶等。

3.3.2成人多见脏腑失调,可分为两型

3.3.2.1心脾亏虚、心神不宁兼瘀血阻络证

症状 心悸怔仲,偶或心前区疼痛,唇甲发紺,乏力,头晕,自汗气短,面色苍白或萎黄,舌质淡或紫暗或有瘀斑瘀点,苔薄,脉细涩或结代。

治法 益气养血,佐以活血通络

方药 炙甘草汤合桃仁红花煎加减:炙甘草、生熟地、麦冬、阿胶珠、当归、苦参、太子参、桂枝、丹参、红花、川芎、地龙。兼阳虚,加淫羊藿,重用桂枝;兼食滞,加焦三仙、枳壳、九香虫;兼脾虚,加党参、白术、黄芪。

3.3.2.2心脉瘀阻证

症状 面色暗滞,口唇发青,胸中刺痛,心悸怔仲,乏力盗汗,胸中窒闷,心脏扩大,舌质隐青或有瘀斑,苔薄,脉涩或弦细或结代。

治法 活血化瘀,养血通脉。

方药 血府逐瘀汤加减:当归、生地、三七、丹参、山楂、赤芍、川芎、降香、枳壳。兼热壅血滞,加丹皮、野菊花、大青叶、川连、贯众、射干;兼气虚血瘀,加黄芪、党参 (或人参或太子参) ;兼阴虚血涩,加麦冬,元参;兼阳虚血凝,加制附子、桂枝、鹿茸、淫羊藿;兼气滞血瘀,加香附、郁金、乌药。脉结代,酌加苦参、川连、甘松、常山、羌活等;脉细涩,酌加阿胶珠、大枣;胸闷,加瓜蒌、半夏;心痛,加元胡、乳香、没药;肝大,加青皮、内金、五加皮。

按语:心脾亏虚、心神不宁兼瘀血阻络证多见于心肌炎后遗症期。属本虚标实、虚实夹杂,在治疗上,应重点补虚扶正,同时不忘祛实治标。心肌炎出现心肌损伤或心律失常(如早搏)之时常表现为本证。瘀阻心脉证常见于心肌炎病程较长者,但应注意到并非只有病程较长者才能见到本证。近年来的临床实践证实,以活血化瘀法为主治疗各期病毒性心肌炎均取得了较好的临床疗效,在急性期一般多与清热解毒法合用,在恢复期、迁延期一般多与调理气血阴阳之法合用,在后遗症时往往才单用活血化瘀法。心肌炎后遗症临床常表现为较稳定的心电图异常,如早搏、各种传导阻滞等,也有表现为心脏扩大或心室肥厚者,有的病人可无明显的自觉症状,临床上常无证可辨,采用活血化瘀中药长期坚持治疗,往往可以取效,这符合中医“久病入络”的学术观点。许多研究结果表明,丹参、益母草等活血化瘀中药具有改善心脏微循环,促进心肌细胞再生等作用,这些作用有利于消除心肌遗留病灶,促使疾病痊愈。

 

作者简介:王振涛(1963-),男,汉族,河南滑县人,博士学位,硕士研究生导师,从事中医药防治心血管病的临床、科研和教学工作。

真诚赞赏,手留余香
王振涛
王振涛 主任医师
河南省中医院 心血管内科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开