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王振涛 三甲
王振涛 主任医师
河南省中医院 心血管内科

中西医结合治疗病毒性心肌炎

王振涛  张会超

 河南省中医院心内科

病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)是嗜心性病毒感染引起,以非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎可为流行发病,也可为散在发病。临床谱包括心肌局灶性炎症引起的无症状心肌炎到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。河南省中医院心血管内科王振涛

根据病毒性心肌炎的不同临床表现,可归属于中医学的“温病”以及由“温病”引起的心悸、怔忡、胸痹等病证的范畴。

一、病理机制

(一)现代医学对病毒性心肌炎的认识

一)病原学  病毒性心肌炎的主要病原是柯萨奇B组2~5型和A组9型病毒,其次是艾柯病毒和腺病毒,还有流感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、肝炎病毒、虫媒病毒、合胞病毒等30余种。国内七省市调查表明,儿童以柯萨奇病毒为主占43.6%,腺病毒占21.2%,艾柯病毒占10.9%,其他病毒共占14.3%。

二)病毒的直接作用  目前认为主要是肠道病毒(EVs)与心肌细胞膜上的特异性受体结合是病毒感染致心肌损伤的关键一步。有研究发现,心肌细胞膜表面上的EVs受体复合体为柯萨奇-腺病毒受体(coxsackie-adenoviral receptor,CAR)与衰变加速因子(decay accelerating factor,DAF)的复合体。也可通过其蛋白激酶2A(Protease 2A,Pro2A)直接损伤心肌细胞,引起心肌细胞主要骨架蛋白复合体崩解,从而导致心肌细胞损伤。

三)病毒介导的免疫损伤作用  病毒感染后促发自身免疫的诱导机制是VMC发病的关键环节。病毒进入靶细胞通过受体作用触发宿主细胞的炎症反应。免疫系统的适当激活可清除病毒,但过度激活却可引起慢性炎症反应导致心肌重塑出现临床心力衰竭症状。

(二)中医学对病毒性心肌炎的认识

中医学认为其主要病因为禀赋不足,正气虚弱,复感外邪,内舍于心。温热毒邪由鼻咽或卫表而入,肺卫不宣而见恶寒发热、头痛身疼、咽痛咳嗽等症;热毒不解逆传心包而见胸闷、心痛;热毒犯心,损伤心气,烧灼心阴而致心气虚弱,心阴不足,心悸气短,头晕乏力,脉律不整;若病久不愈,阴损及阳,而见阴阳两虚之尿少水肿、心悸喘促等症。饮食不洁,湿毒之邪由口而入,蕴结肠胃,表现为发热、腹痛、泄泻、恶心呕吐、疲倦乏力等症;湿毒之邪上犯于心,表现为心悸气短,胸闷心痛,脉律不整。热毒损气伤阴,而见气阴两虚之证;病久不愈亦可有阴阳两虚的见证,极少数还可引起心阳暴脱而死亡。总之本病病位在心,与肺、脾、肾有关,正气不足,邪毒侵心是发病的关键,正虚为本,热毒、湿毒、痰浊、瘀血为标,为本虚标实、虚实夹杂之病患。

二、临床表现

病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性,多数病例呈亚临床型,可以完全没有症状,常规检查心电图发现有 ST-T 改变或房早 、室早,数周之后这些改变自行消失。轻者症状轻微,病毒感染后1~3周可有轻度心前区不适、心悸,心电图可有ST-T改变、各种早搏,心肌酶如CK、CK-MB、GOT呈一度升高,但无心脏扩大、心力衰竭表现,经适当治疗可于1~2个月逐渐恢复。重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心原性休克,甚至猝死。

三、诊断与鉴别诊断

根据1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,由病毒感染所致心肌炎,病程在3个月以内者成为急性病毒性心肌炎。其诊断要点如下:

(一)在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现,如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。

(二)上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变:

1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。

2、多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。

3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mv或S-T段异常抬高或有异常Q波。

(三)心肌损伤的参考指标

病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩功能或舒张功能减弱。

(四)病原学依据

1、在急性期从心内膜、心肌心包或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2、病毒抗体:第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制性抗体等)滴度较第 1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑阳性(如以1:32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)

3、病毒特异性IgM:以≥1:320者为阳性(按各实验室诊断标准,但需在严格质控条件下)。如同时血中肠道病毒核酸阳性者更支持近期病毒感染。

对同时具有上述(一)、(二)(1、2、3中任何一项)、(三)中任何二项,在排除其他原因心肌疾病后,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有㈣中1、项者,可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有㈣中2、3、项者,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

如患者有阿斯综合征发作、心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功衰、持续性室速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现,可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早博或轻度T波改变,不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。

对难以明确诊断者,可长期随访,有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

在考虑病毒性心肌炎诊断时,应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患,如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。

四、西医治疗

治疗目标:提高病毒性心肌炎的治愈率,减少心肌炎后遗症,降低扩张型心肌病的发生率。目前对病毒性心肌炎尚无特效疗法,主要是根据病情,及时采取综合措施,包括以下几点:

(一)一般治疗

急性病毒性心肌炎主要病理改变是广泛散在心肌细胞坏死灶及周围间质炎性细胞浸润。尽早卧床休息,可以减轻心脏负荷。①有严重心律失常、心衰的患者,卧床休息1个月,半年内不参加体力活动。②无心脏形态功能改变者,休息半月,3个月内不参加重体力活动。

(二)抗病毒治疗

动物试验证明,病毒在细胞内破坏心肌细胞,心肌中病毒存在不超过18天。因此,抗病毒治疗主要用于疾病的早期,一般抗病毒药物不能进入细胞,因而对细胞内病毒无效。

1、干扰素:α-干扰素能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能。柯萨奇B2 病毒感染大鼠心肌细胞模型,于感染前、后给予白细胞干扰素,都显示有抗病毒和保护心肌细胞的作用。此种干扰素每支1.5~2.5万单位,肌注1支,7~10天为1疗程,隔3天后复用1疗程。 用基因工程制备的α-干扰素,每支100~300万单位,每日肌注1支,2周为1疗程。

2、中药黄芪:黄芪有抗病毒、调节免疫功能,对干扰素系统有激活作用,还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用。黄芪有抗病毒作用。用法:黄芪注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日1次,2周;黄芪口服液15g每日2次,共3月。中药苦参也具有抗病毒和抗心律失常作用。

(三)免疫抑制剂治疗

免疫抑制剂可使病毒复制加剧,即使小心应用糖皮质激素也可加重心肌炎的组织学变化。多数学者主张在病程早期不宜常规使用激素;对于严重心律失常,心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者可以短期应用激素;在病程后期证实心肌病变是由免疫反应引起时可以试用激素。

(四)对症治疗

1、心力衰竭患者,按常规的纠正心力衰竭措施治疗,但洋地黄用量偏小,卡托普利片 12.5~37.5 mg/天 分次口服。可用生脉注射液80ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日一次,疗程2周。

2、完全性房室传导阻滞者,使用临时体外起搏器。Ⅱ°以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者,可短程应用地塞米松10mg静滴,每日1次,不能恢复者安装起博器。

五、中医治疗

(一)辨证分期分证治疗

一)急性期:

1、热毒侵心证

症状:发热微恶寒,汗出,咽红肿痛,咳嗽,肌痛或皮疹,继之出现心悸、气短、乏力、胸痛等,舌质红,苔薄,脉浮数或促、代、结。

治法:疏风清热,解毒护心。

方药:心肌康1号方(二花、连翘、南沙参、生百合、丹参、苦参、贯众、虎杖、竹叶、甘草)。

2、湿毒侵心证

症状:反复发热,汗出不解,全身痠痛,咽喉红肿,恶心呕吐,腹痛泄泻,倦怠乏力,胸闷腹胀,心悸或伴胸痛,头晕气短,舌质红、苔腻,脉濡数或有间歇。

治法:化湿清热,解毒宁心。

方药:心肌康2号方(炒杏仁、生玉米、白豆蔻、丹参、虎杖、贯众、川朴、通草、滑石、半夏、甘草、黄连、苦参、茯苓神)。

二)恢复期、慢性期

1、气阴两虚,热毒瘀血证

症状:心悸,气短,头晕,或伴低热不退,咽红肿痛,咳嗽,口干,心烦,手足心热,乏力,多汗,舌质红或淡红,苔少或伴中间黄苔,脉滑数或细数无力。

治法:清心解毒,养阴益气。

方药:心肌康0号方(太子参、丹参、苦参、南沙参、生百合、郁金、炒枣仁、莲子心、赤芍、丹皮、生甘草)。

血瘀为主,血府逐瘀汤加减。痰湿为主,三仁汤加减。

(二)分症治疗:

一)缓慢型心律失常:往往表现为阴阳两虚,治当阴阳双补,方用参脉饮加桂枝、生甘草。

二)早搏多者,重用安神药,如生龙齿、珍珠母、茯神、远志、茯苓、合欢皮等。

六、个人心得

(一)如何正确把握病毒性心肌炎的诊断

一)注意本病的过度诊断问题

近年,病毒性心肌炎在我国的患病率有明显上升趋势,尤其是在中青年人群中,这与目前病毒性心肌炎的诊断标准偏宽不无相关。

病毒性心肌炎的过度诊断,不仅给患者造成一定的精神和经济负担,对我国有限的医疗资源也造成了一定的损失和浪费。

二)区别病毒感染引起的心肌反应和病毒性心肌炎

部分反复上呼吸道感染患者,胸闷 、心悸、乏力等症状反复发作,有些甚至出现精神紧张和焦虑,使其症状更加复杂多变,但病程中无心功能不全的临床表现,心电图亦无ST-T明显异常或动态改变,结合超声心动图、核素心功能、血清cTnI和CK-MB等检查均在正常范围内。此类患者考虑是病毒感染引起的心肌反应,而不宜作病毒性心肌炎诊断。

三)关于心电图的改变

要详细了解并分析其病史和心电图的变化特点,是否伴有其他植物神经功能紊乱或神经官能症的临床表现,是否存在影响心肌的其他疾患,如结缔组织病、代谢性疾病等。

病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变,窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发性或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。

四)早搏是心脏后遗症吗?

约80%心肌炎患者伴有各种类型的早搏。但不是所有不明原因的早搏都能诊断为病毒性心肌炎,或心肌炎伴发的早搏时间久了就称为心肌炎后遗症。

五)血清肌钙蛋白

血清肌钙蛋白(cTnT,cTnI)是最敏感和特异性的心肌坏死指标,发病后2-4小时升高,维持2-3周恢复至正常。少数可持续2-3个月 ,cTnI持续升高提示患者预后较差,部分患者可能向扩张型心肌病转变,对疑诊病毒性心肌炎患者应及时行血清肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶测定,并对其进行动态观察,有助于明确诊断和预后的判断。某些疾病如心功能不全、肌病、肾功能不全等,还包括操作技术水平都可能影响这些指标的诊断价值,需要予以排除,同时严格质控体系。

六)关于心内膜心肌活检

被认为是诊断病毒性心肌炎的“金标准”,国内自1981年起陆续开展经导管心内膜火箭,但由于技术、费用等一系列问题,至今难以普及。在1999标准中,也只是对难以明确诊断者建议有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

(二)病毒性心肌炎中医治疗个人心得

一)辨证与辨病相结合

1、首先应明确病毒性心肌炎的诊断。

2、如诊断确立,应分清是急性期还是慢性期抑或是后遗症期,如合并有心律失常应明确其性质及评价其严重程度,以确定合适的治疗措施。

3、在临床上应用中药时应遵循辨证施治的原则,有是证则用是药。

二)清热解毒要及时、彻底

1、急性期治疗不应以肺卫表证或湿热证的消除而过早弃用解毒祛邪或清热利湿之品,应注意诊察有无余邪稽留,彻底清除隐患,余邪稽留是病毒性心肌炎病情反复,迁延不愈的重要原因。

2、如迁延不愈,转为慢性过程,或反复感冒而感染病毒,毒热之邪郁伏在体内不能透达,扰乱心律造成各种心律失常,尤其是一部分患者还伴有长时期的低热。有研究证实,在慢性期心肌炎患者心肌中仍可检测到病毒RNA,说明仍有病毒的持续感染和复制;即使病毒已不存在,但由于免疫变态反应的存在,也可使内热产生,形成持续性的心肌损害,这种持续性的免疫变态反应,也可以看作是毒热郁伏。

3、诊察方法:一是察咽喉,二是观舌质,三是注意心肌酶的变化。

三)活血化瘀应贯穿于治疗的始终

热毒之邪既伤心体又伤心用,使心气不足,鼓动血行无力,血流不畅而形成瘀血。瘀血既成,阻滞脉络,进一步使气血窒塞不畅,加重病情,即所谓虚可致瘀,瘀亦可夹虚,所以瘀血在急性期、慢性期和后遗症期均可见到,但以中后期为显著。

四)治疗快速心律失常勿忘安神定悸

现代研究证实,此类药物具有改善心脏植物神经功能和镇静安神的作用,故解除心悸、失眠等不适症状。另外,快速性心律失常是一种的“动”,“动之者镇之以静”,故介壳金石类之重镇潜降之品在某种程度上都可控制快速心律失常,但在临床上一定要辨证选用,不可堆砌药物。

五)吸取现代药理研究成果

除了依据传统中医理论辨证施治外,还应结合现代药理研究成果来选方用药,如对病毒有直接作用的药物有黄芪、苦参、二花、大黄、连翘、板蓝根、大青叶、蒲公英、黄芩、虎杖、穿心莲、射干、柴胡、茵陈等;对柯萨奇病毒有抑制作用的有苦参、黄芪;对柯萨奇病毒和埃可病毒均有抑制作用的有虎杖、射干、贯众、淫羊霍等;有诱生干扰素的药物及食物有人参、黄芪、灵芝、茯苓、猪苓、白术、冬虫夏草、金银花、香菇、丝瓜等;有抗心律失常、抗早搏作用的药物有苦参、黄连、郁金、寄生、莲子心、甘松、生薏仁等。

六)用药宜轻清不宜重浊

病毒性心肌炎患者,是一个多见于青少年的疾病,特别是儿童,稚阴稚阳之体,又加之本病患儿大多胃纳欠佳,全身乏力或伴有低热,因此在临证用药时,宜选用轻清之品如太子参,生百合、二花、连翘、淡豆豉、荷叶、桔梗等药物,这些药物益气养阴,清热解毒而不伤胃阳,不滞胃阴。不宜选用熟地、玄参、当归、元肉等滋腻碍胃之品。在病程后期,往往有气损阴伤,而此时脾胃亦虚,因此可在应用养阴药物的同时可加用花类芳香醒脾的药物如川朴花,扁豆花,凌霄花,代代花等,总之,本病用药应务求清淡甘润,防止滋腻助湿生热而生他变。

七)心肌炎治疗中常用对药

1、急性期

(1)二花和连翘  二花味甘,性寒,入肺、胃、心、脾经。其质体轻扬,气味芳香,既能清气分之热,又可清气分之热,还能解血分之毒;连翘轻清上浮,善走上焦,以泻心火,破血结,散气聚,消痈肿。实验研究证明,二花、连翘均有抑制柯萨奇B病毒的作用。二药伍用,并走于上,轻清升浮宣散,清气凉血,清热解毒、抗病毒的力量增强。用于病毒性心肌炎甚为合拍。另外,本病患儿大多胃纳欠佳、全身乏力或伴有低热,上两味均为轻清之品,清热解毒而不伤胃阳,不滞胃阴。

(2)大青叶和板蓝根  大青叶苦,大寒,归心、肺、胃经。功能清热解毒,凉血消斑。板蓝根味苦,性寒,入心、肺经。本品既能清热解毒、清热凉血、利咽消肿,用于治疗急性热性病,如时行感冒,痄腮、大头瘟毒、热毒斑疹、丹毒以及痈肿疮毒等火毒热证,又治血热妄行、吐血、鼽血之证,实验证明,本品有一定的抗柯萨奇病毒和心肌细胞保护作用。二药伍用,清热解毒之力增强,用于患者体质较强,热邪鸱张,病人表现出高热不退,甚至神昏谵语等证。

(3)虎杖和贯众  贯众,苦,微寒,有小毒,归肝、脾经。功能清热解毒,止血,杀虫,清热解毒,用于预防流感、麻疹、流脑等传染病。有地方当流感或麻疹等流行时,以贯众煎汁代茶饮,或作饮水消毒剂,以适量投入水缸中,有一定的预防作用。又用于治疗病毒性疾患,如流感、腮腺炎及病毒性肺炎等,常与板蓝根、大青叶、银花等清热解毒药配伍应用,据药理研究证实,贯众对各型流感病毒及其他病毒均有不同程度的抑制作用。虎杖,苦,平,祛风利湿,破瘀通经,治疗风湿筋骨疼痛,湿热黄疸,淋浊带下,妇女经闭,产后恶漏不下,癥瘕积聚等,据现代药理研究,虎杖对流感病毒、腺病毒、肠道柯萨奇病毒A、B、埃可病毒等有明显的抑制作用。因此,虎杖用于心肌炎的治疗主要根据其现代药理研究成果。二药合用,增强清热解毒作用和抗病毒作用。

2、恢复期、慢性期和后遗症期

(1)太子参和黄芪  太子参,甘,苦,微温,入心、脾、肺经,功能补肺,健脾。治疗肺虚咳嗽,脾虚食少,心悸自汗,精神疲乏。”黄芪,甘,微温,归脾、肺经,生用益气固表,利水消肿,托毒生肌,治自汗,盗汗,血痹,浮肿,痈疽不溃或溃久不敛。炙用:补中益气。治内伤劳倦,脾虚泻泄,脱肛,气虚血脱,崩带,及一切气衰血虚之证。现代药理研究已知它的有效成分皂甙类有明显抗病毒及正性肌力作用,多糖类则明显具有调节免疫的功能,黄芪对干扰素系统有激活作用,在淋巴细胞中可诱生γ-干扰素,此外黄芪还有清除氧自由基、抗心律失常及缩短心室晚电位的时限等作用。太子参配合黄芪,增强益气固表作用,且能大补元气,太子参性味平和,为补气中的轻清之品,非常适用于病毒性心肌炎的治疗。

(2)黄连和苦参  黄连苦寒,入心、肝、胃、大肠经,泻火,燥湿,解毒,杀虫。治疗时行热毒,伤寒,热盛心烦等火热炽盛之证。药理研究黄连有抗菌作用及抑制多种病毒如流感病毒、腺病毒等增殖的作用,另外,黄连还有抗心律失常作用,有单独用黄连素治疗各种快速心律失常的报道。苦参苦寒,归心、肝、胃、大肠、膀胱经,功效清热燥湿,祛风杀虫,利尿,用于湿热黄疸、泻痢、白带等证。近二十年来,研究者发现苦参对各种快速心律失常有效,实验研究证明,苦参有降低心肌收缩力、减慢心搏、延缓房性传导以及降低自律性等作用,研究发现苦参中所含的苦参总碱无论在体外还是在体内均能抑制柯萨奇B3病毒的增殖而具有抗病毒作用。二药均有清热解毒、抗心律失常、抗病毒作用,合用上述作用则增强之。

(3)百合和玉竹  养阴是心肌炎治疗中不可忽视的一个环节。百合,甘,微寒,归心、脾经,功能润肺止咳,清心安神。除可用于肺燥咳嗽及肺虚久咳、痰中带血等证外,还可用于热病后余热未尽、神思恍惚、烦躁失眠等症。玉竹,甘,微寒,归肺、胃经,功能养阴生津,益胃生津。用于肺胃燥热伤阴,咽干口渴、咳嗽痰少和热灼胃阴、津液不足等证。近年来用于冠心病之心绞痛和心电图异常,动物实验有轻度强心作用,能改善心肌缺血的心电图异常,还有类似肾上腺皮质激素样作用。二药合用,加强滋养心阴之作用,寒而不峻,养阴清热而不恋邪,从而有利于心肌损伤很快恢复。

(4)茯苓和茯神  心肌炎发展至慢性期往往有各种心律失常,以快速心律失常较为多见,其中室性早搏又占快速心律失常的70%左右。在辨证施治基础上,应适当配伍养心安神药,其中以茯苓、茯神最为常用。茯苓甘淡平,归心、肺、脾、膀胱经。功效利水渗湿,健脾补中,宁心安神。临床用于心病中的心悸、失眠等症。茯神,甘淡,平,入心、脾经,功能宁心,安神,利水。治心虚惊悸,健忘,失眠,惊痫,小便不利。两药合用,可改善心脏植物神经功能和加强镇静安神的作用,从而解除心悸、失眠等不适症状,而利于心律失常的纠正。

(5)丹参和郁金  《难经·三十七难》说:“邪在五脏则阳脉不和,阴脉不和则留之。”心主血脉,循环不息,一旦外邪入侵,脉络失畅,或气阴、气阳不足,推动无力,营阴滞涩,均可致瘀血内停。瘀血存在于本病发展过程中的各个时期,中后期由于正气亏虚明显,瘀血征象也就相应突出。所以,活血化瘀为必用之法。丹参,苦,微温,归心、肝经,功能活血祛瘀,安神宁心,古有“一味丹参,功同四物”之说,有研究证明,丹参用于心肌炎患儿,可抗自由基损伤,使心电图和心肌酶恢复快,症状改善明显。郁金,辛苦凉,归心、肺、肝经,功能行气解郁,凉血破瘀。二药合用,可安神宁心,加强活血散瘀之力。

七、预后

一般以3个月内为急性期,6个月以上的病毒性心肌炎为慢性心肌炎。病毒性心肌炎预后与其发病类型有关,大多数患者经过适当治疗后康复,但由于治疗不及时可能遗留心律失常后遗症。大约12.5%患者演变为扩张型心肌病,极少数患者由于心肌弥漫型炎症和坏死,发生急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常而死亡。

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王振涛
王振涛 主任医师
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