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王中卿 三甲
王中卿 主任医师
哈尔滨市第一医院 神经内科

抓住眩晕鉴别诊断的“七寸”(《健康报》2012年08月08日)

        根据疾病发生的部位,眩晕可分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕,两者的临床表现、辅助检查、治疗及预后等完全不同。相对而言,周围性眩晕发生率更高,占70%以上,其中耳石症的发病率居单病种首位,其次为梅尼埃病和前庭神经元炎;中枢性眩晕占10%~20%;精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占16%;尚有少数的眩晕原因不明。 哈尔滨市第一医院神经内科王中卿

  前庭周围性眩晕

  耳石症——头位变化后1分钟内的眩晕

  耳石症即良性发作性位置性眩晕,为最常见的眩晕症,约占所有眩晕症的半数以上。上世纪80~90年代医学界才认识并确立了耳石症的治疗方法,但目前公众及临床医生仍对其认识不足,致使本病在基层医院诊断率不足10%,甚至零诊断。因此,有必要在全国范围内更新眩晕观念,让人们像认识感冒一样认识耳石症。

  此病发病年龄在30~60岁,以老年人多见。通常头位变化后1~15秒钟才出现眩晕(潜伏期);眩晕具有明显的旋转感,视物旋转或闭目自身旋转(旋转性),无耳鸣、耳聋;眩晕在不到1分钟内自行停止(短暂性);头位回到原来位置可再次诱发眩晕(重复性)。

  耳石症患者头位或体位试验阳性可能是唯一的体征,Dix-Hallpike试验诊断后半规管和上半规管耳石;Roll-Test试验诊断水平半规管耳石。

  前庭神经元炎——病毒感染后数天眩晕

  前庭神经元炎可能因病毒感染前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经引起。本病多发生于30~50岁的人群,病前有病毒感染史,突然眩晕,常持续24小时以上,有时可达数天,伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。无耳鸣、耳聋,大多在数周后逐渐恢复,查体可见明显的自发眼震,多为水平性或旋转性。前庭功能检查显示病耳前庭功能低下。可应用激素药物予以解除。

  梅尼埃病——伴随听力损害、耳鸣的数小时眩晕

  梅尼埃病病理机制多与内淋巴积水有关。此病无性别差异,首次发病小于20岁或大于70岁者少见。其发作性眩晕两次或两次以上,持续20分钟至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍,无意识丧失。患者可出现波动性听力损失,早期多为低频听力损失,随病情进展听力损失逐渐加重,至少1次纯音测听为感音神经性听力损失,可出现重振现象;可伴有耳鸣或耳胀满感;前庭功能检查可有自发性眼震或前庭功能异常。此外,诊断前需排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失;中期除2kHz外,低、高频率均有听力损失;晚期为全频听力损失达中重度以上,无听力波动。

  前庭中枢性眩晕

  后循环缺血——单纯眩晕症状很少见

  后循环又称为椎基底动脉系统,后循环缺血(PCI)包括后循环的TIA和脑梗死。PCI患者中54%~73%会出现眩晕,20%出现眼震,同时合并与缺血部位相关的一系列组合症状和体征,不足1%的患者出现单一症状,单纯的头晕、眩晕等很少由后循环缺血所致。

  如小脑或脑干梗死,病初可出现发作性眩晕,经常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害的表现,有时合并霍纳征。影像学检查可见椎基底动脉系统的大血管重度狭窄或闭塞。

  此外,锁骨下动脉盗血综合征也需关注,其临床表现往往有两种情况。一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调,另一种为患侧上肢无力、桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mmHg以上。超声、TCD、CTA、MRA和DSA可明确诊断。临床可通过介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流。

  后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一,这些疾病包括桥脑小脑角综合征(肿瘤、蛛网膜炎)、小脑病变、脑干病变、Brun征。

  鉴别要点

  1.头晕、眩晕是后循环缺血的常见表现,但头晕、眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。

  2.对以体位性眩晕为主诉者,一定要进行Dix-Hallpike试验和Roll-Test试验,确定是否存在耳石症;耳石症是最常见的眩晕性疾病,手法复位十分钟可迅速治愈。

  3.颈椎骨质增生不是PCI的主要原因,以往存在头颈转动使骨赘压迫椎动脉产生缺血的误区。有句名言:“只有血管压骨头,没有骨头压血管”。

  4.大量的所谓颈性眩晕,实际上很多为耳石症,没有理由将颈椎检查作为诊断眩晕或PCI的常规检测。

  5.所有头晕病例中,有16%是精神、心理病因引起的,而原因不明的长期头晕患者中,精神因素占到40%。

  6.基底动脉延长症是长期头晕的原因之一。(本报记者衣晓峰整理)
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