肩袖损伤修复术后康复

肩袖损伤是导致肩痛和活动受限的常见原因。肩袖修复术后的康复程序必须仔细考量，一方面要顾及手术修复组织的恢复时间，另一方面也要考虑适当的干预时机将会影响到关节活动度、肌力和功能的恢复，康复程序必须在二者间寻求平衡。

（1）第1阶段（术后第0-3周）：

目标：保护手术修复部位，缓解疼痛、肿胀，防止并发症，关节活动度前屈达到120o，外旋达到45o，内旋达到45o，改善近端及远端的肌力。

向患者交待严格的制动和保护对修复的重要性及避免患肢在日常活动中频繁或突然的运动。指导患肢正确穿脱保护支具，以及让其明确除进行训练外均应配戴。睡眠的姿势教育指导患者尽量采取仰卧位，不鼓励术侧卧位，并在上臂后方放置一个枕头或毛巾卷支撑以缓解疼痛。

在手术医师的特定限制内进行被动或助力的关节活动度练习，每日3至5次，且须强调训练时避免疼痛。钟摆练习可以帮助改善运动并减轻疼痛，但要注意必须是被动的以避免疼痛，由健侧上肢托住患肢或由躯干发动并带动肩关节，在不同平面做小弧度运动；也可采取仰卧位，在肩胛骨平面进行前举的助力练习，在患肢回落时健侧上肢应尽力辅助控制，必要时应由治疗师进行示范（图2）。内外旋活动度练习同样采取仰卧位肩胛骨平面，并可以借助体操棒。

平日或每次练习过后应当及时给予冰敷以减轻炎症反应、减少肌肉痉挛和缓解疼痛。每次15至20分钟，平时若有疼痛、肿胀和发热等不适，即可采取冰敷。每两次冰敷间隔不应少于2小时，单次冰敷时间建议不超过30分钟。

（2）第2阶段（术后第4-6周）

目标：保护手术修复部位，减少疼痛及炎症反应，防止并发症，改善80%至100%的前屈和外旋的活动度，改善肩胛周围神经肌肉控制和稳定性，减少肩袖抑制。

可根据手术医师意见在4至6周之间解除支具制动，但仍需注意可能引起修复失败的动作，如主动抬高过头和提重物。

力量练习可以从主动助力关节活动练习过渡到开始进行轻柔的有控制的三角肌和肩袖肌群的主动收缩，肩袖肌群必须要轻柔的活动以减小肩袖抑制，治疗师可以利用徒手抗阻进行节律稳定性练习，同样可以借助体操棒。最好在仰卧位的肩胛平面上进行，若患者能无痛收缩肩袖肌群，可以过渡到改良中立体位，即肘关节和躯干间放毛巾卷使手臂有轻度的外展，比0°位能减小冈上肌张力，并能改善血液循环。在此体位上进行亚极量（最大力量的20%-30%）等长收缩练习。还应重视肩胛区的稳定性练习，包括背阔肌、菱形肌、斜方肌等。有条件时可以开始水疗项目，但需在手术切口完全愈合后进行。水面下的低速运动，浮力可以使患者达到主动助力运动；而快速运动则成为抗阻运动。

（3）第3阶段（术后第7-12周）

目标：消除减轻疼痛及炎症反应，重获全范围的活动度，改善肩关节力量和柔韧性，逐渐恢复低强度的日常活动。

此阶段的康复重点是恢复全范围肩关节活动度， 继续进行体操棒的前屈、内外旋训练。手臂主动上举至90°练习可从仰卧位开始，随着肩袖强度和神经肌肉控制的改善可逐渐进展到站立位。自行主动助力的水平内收运动对可能发生的后侧关节囊挛缩很有帮助。外旋活动受限多是由关节囊制约和内侧肩袖紧张所致，可辅以轻柔的收缩－放松技术来加以改善。后期可逐渐增加患者的功能性活动度训练，如在背后递毛巾等。

继续并坚持肩胛稳定性的康复，这对恢复正常肩胛功能和肩肱节律非常重要，是肩袖活动的基础。肩胛后缩练习和肩关节伸展练习可协助增强三角肌后群、背阔肌、菱形肌、斜方肌力量，并促进肩关节周围的运动控制。肩袖肌肉力量训练应缓慢进展并注意保护。有足够的肌力和关节活动度并能无痛练习，则可以开始改良中立位的侧卧位等张外旋练习，值得注意的是，由于其大多为耐力型肌肉，等张练习应当是低负荷高重复的。待肩胛稳定性和肩袖肌力提高，可以开始闭链治疗球练习，并由双上肢支撑过渡到单侧上肢支撑，由肩部平面以下进展到肩部水平。远端肌群力量练习在可耐受的情况下应逐渐提高要求。力量练习不可因为心急而过度练习，容易导致修复组织的疼痛和炎性反应及肌腱的过度负荷，一日至多一次，一周3至4次，练习强度循序渐进。

（4）第4阶段（术后第13-20周）

目标：所有残余的活动度、肌力和柔韧性问题都应在此阶段得到解决，恢复至正常水平，改善神经肌肉控制，重返日常活动。

柔韧性练习应更进一步，以减少手术创伤和制动所导致的后部关节囊和肩袖紧张的影响，因为随着关节活动度的改善，这个问题将越来越明显且迫切地需要解决。

加入有难度的等张器械练习及等速的内外旋练习以增强肩袖肌肉强度和耐力。肩胛区练习可以开始更高级的增强斜方肌下部和前锯肌的练习，以应确保肩胛周围有充分的稳定性。

功能性往复练习可以帮助提高力量和协调性，但仅在患者无焦虑和疼痛、且在涉及角度内有良好的周围结构的稳定性的情况下方能进行。进行过头动作应当在合适的柔韧性和近端稳定性下尝试，否则可能发展成错误的运动模式。

（5）第5阶段（术后第21-24周）

目标：重新恢复正常的肌力和柔韧性，为从事日常活动及恢复体育运动做准备。

鼓励继续进行柔韧性练习，特别是有从事有过头动作的工作或运动项目。

上肢的功能性往复运动可提高至肩部平面以上的主动运动，遵循个体化的、安全、渐进的原则，双手侧向练习过渡到双手头上练习，进而再进展到单手头上练习。

重返工作或运动前确保足够的力量、柔韧性、神经肌肉控制是必须的，并且要建立在与手术医师交流、患者个体差异和手术方式的基础上的。因此，以上介绍的方法仅作为肩袖损伤术后康复的主要原则，具体的康复方案应由康复医师根据患者的实际情况确定。

（本文模特为北医三院康复科治疗师吴同绚，转载请联系北医三院康复科并注明出处）