首页 我的
徐峰
徐峰 主治医师
昌平区医院 泌尿外科

关于输尿管结石的几点认识

徐峰原著 2018.11.01

1)结石引起疼痛的认识:

暂无

输尿管镜下所见输尿管结石(膀胱黑色为导丝)

尿路结石引起疼痛是十分常见的现象,专业解释为“肾绞痛”,可以是剧烈的绞痛,这种疼痛的剧烈程度能接近分娩时的疼痛,曾经我在门诊给一个年轻小伙(结石患者)解释肾绞痛,旁边以为中年女性(既往是结石患者)就开始反驳我,“我生过两个孩子,也没觉得有结石疼”,女性最有发言权,可想而知,这种疼痛有多剧烈。而且,肾绞痛使用一般的止疼药很难凑效,往往需要一些很强的止痛药,尽管这样,还有少数患者甚至使用吗啡,疼痛仍难以止住,专业医师会采取最后一招,输尿管逆行插管(留置输尿管支架)或急诊输尿管镜取石来解决疼痛。当然,不同的处理措施带来的风险会有所差异,如果是输尿管结石造成梗阻继发感染,这种情况采取输尿管镜取石的话,患者会面临重症感染风险,严重者可危及到生命。同样,这种情况也不适合体外冲击波碎石(老百姓所谓的“激光碎石”),体外碎石效率相对较低,如果结石未能顺利击碎排出,体外碎石后容易出现输尿管粘膜充血、水肿、破损,为细菌入血创造良好的条件,容易出现肾盂积脓或重症感染,这种情况也十分危险,这也是很多公立医院不愿意急诊碎石的原因。

暂无

除了剧烈的“肾绞痛”之外,结石引起的症状各有差异(哲学上解释,本质是单一的,现象是千变万化的),包括钝痛、胀痛、隐痛,发热,畏寒、寒战,恶心、呕吐,想解小便接不出,想解大便接不出,尿频、尿急,阴囊痛、会阴痛,甚至没有症状。

疼痛的本质是结石引发梗阻,继发出现输尿管的频繁蠕动,这是机体代偿的过程,试图把结石排出去,这个过程类似于“生孩子--子宫剧烈收缩向外推送孩子”。这个过程其实很复杂,取决于几个因素,①结石大小:太大的结石(6mm以上)相对于狭小的输尿管空间,结石下行困难,梗阻持续时间较长,症状维持时间也就越长;②输尿管的粗细,输尿管全长大约20-30cm,自上而下,会出现由粗到细的变化,平均直径约6-8mm,输尿管末端不扩张的情况下只有2-3mm,而且存在3处生理性狭窄,受“瓶颈效应”影响,结石总是卡在跟结石本身直径相当的地方。普遍的规律为结石越小,输尿管约越粗越好排。这是一般状况,归结到个体会有所差异,比如说,一个3-4mm的输尿管结石,经历了一年的时间还没排下来,提示可能有影响结石排出的因素存在,最常见的因素是结石远端的输尿管狭窄,或息肉包裹结石。

暂无

中年男性,发现输尿管结石2月。输尿管镜术中见结石床周围息肉增生,包裹结石,术中用硬质取石网篮套取息肉中的结石。

这会给患者和临床大夫造成一种假象,患者会认为结石很小而不去及时处理,随着时间推移,2周以上,机体会慢慢出现代偿,产生息肉包裹,疼痛会逐步缓解,直至消失,但包裹后的结石体积会增大,梗阻会更加明显,肾积水会逐步加重,造成肾功能损害,直至肾萎缩、肾功能丧失。

暂无

患者为大二学生,左侧输尿管结石,长期梗阻,导致左侧肾萎缩。

暂无

患者及家属要求保肾(患肾已基本无功能),行经皮肾镜取石术(主刀:本人,助手:车大夫),经皮肾镜下可见结石床周围大量息肉增生,包裹结石,完全堵塞输尿管。

暂无

越过息肉段,PCN下见到棕褐色质硬结石堵在输尿管上段,超声碎石系统清除结石。

而缺乏经验的临床大夫可能会直观的认为小的结石很好取,殊不知忽略了结石远端输尿管狭窄的存在,给后期输尿管镜操作带来很大挑战。③结石梗阻的时间,时间越长,结石息肉包裹,越难排。

当结石下行引起输尿管蠕动的同时,会产生疼痛信号,这种疼痛信号会传入脊髓(低位中枢),脊髓接收到疼痛信号会作出相应反馈,刺激输尿管,同时刺激胃肠道蠕动,机体会产生恶心、呕吐反应,当然,这只是一种学说,具体原因还不是太清楚。输尿管下段的结石,会刺激排尿中枢(S2-4),产生想解小便解不出来,想解大便解不出来的感觉,以及尿频、尿急这种尿路刺激症状,同时,部分患者会产生放射通,出现阴茎、阴囊、大阴唇、会阴区疼痛,这些表现可以伴随出现,也可以作为独立症状出现。这些不典型的症状就给结石的诊断蒙上了一层面纱,如何透过现象去看本质? 对专科医师提出了挑战。

2)结石引起发烧的认识:肾结石坠入输尿管,引发输尿管的梗阻,如果尿路存在细菌,或持续时间较久,细菌入侵,会出现上尿路感染或肾盂积脓,主观上的体验就是畏寒、寒战、高热,

暂无

体温一直烧到最高点,畏寒、寒战才缓解,而后出现大汗,体温逐步下降或恢复到正常,这种发热表现往往出现在下午或晚上(可能跟糖皮质激素的节律性相关),如果这个规律被打破,出现早上或上午发热,预示着病情危重,即将而来的可能是重症感染。这种情况,再不去治疗或采取弱的抗菌素治疗,很快可能转入重症感染状态。此时,最需要做的是解除梗阻,可以采取经皮肾穿刺造瘘引流或逆行留置输尿管支架解除患侧上尿路梗阻,

暂无

经皮肾造瘘引流

暂无

引流出大量脓液(结石继发梗阻,尿外渗之后导致肾周积脓)。

同时配合有效的抗生素治疗,如果已经进入休克状态了,患者需毫不犹豫尽快去有能力解决问题的医院就诊。对于感染控制的问题,我们都知道疾病发生需要时间,同理,疾病恢复也有一个过程,此过程中,如果体温最高点在往下走或患者一般状况在好转,预示着感染趋向于控制,反之,预兆着疾病恶化。当然,我们越早治疗,预后越好,待到病入膏肓再去治疗,医生已经回天乏术了。

3)结石引起肾积水和肾功能损害的认识:肾积水可能大家都熟悉,但很多人并不知道肾积水背后的影响,输尿管结石引起的积水是梗阻性的积水,因为结石堵在输尿管,肾脏产生的尿液无法通过输尿管排出,此时,肾脏还在不断产生尿液,梗阻部位以上输尿管、肾盂、肾盏就会扩张,在B超、CT、核磁上就会表现为肾积水,这种梗阻性的积水由于肾脏还在不断产生尿液,如果尿液产生的速度大于排出去的速度,就会出现积水越来越重,当然,我们的输尿管、肾盂、肾盏具有一定是顺应性(扩张能力),扩张的目的在于缓冲肾脏承受的压力,保护患侧肾脏,但这种代偿能力有限,长时间梗阻不解除,就会向失代偿转化,肾脏受损会进入加速期,肾脏会出现萎缩性的改变,B超、CT、核磁会提示肾积水加重,肾皮质变薄,薄到一定程度,肾脏就会变成薄薄的一张纸一样,这种情况,患侧肾脏基本就没什么功能了。

暂无

中年男性,右输尿管结石导致右肾萎缩。

暂无

腹腔镜右侧萎缩肾切除术,主刀:本人,助手:郭主任。

暂无

切除的萎缩肾:可见右肾完全萎缩,变成薄薄的一层皮。

暂无

切开标本,取出堵在右侧输尿管上段的结石。

如果早期解除梗阻,就像吹气球,如果吹起来,立刻将气体放掉,气球就会很快回到原来的状态,如果时间较长,再把气放掉,气球就难以回到原来的状态了。也就是说,这时候我们再去把输尿管结石取掉,并不能让积水消失,类似于有一股山泉从山上流下来,山下有一个水池,只有把这个水池灌满水,水才能继续往远处流去,已经扩张的空间就相当于那个蓄水池。当然,留置输尿管支架能暂时缓解肾积水,但并不能让肾积水消失。我们所能看到的表象是肾积水,但内在的本质是肾功能损害,一侧肾脏大约100万个肾单位,我们损失一部分、甚至一侧功能完全丧失,只要对侧肾功能正常,我们在化验时查肾功能(总肾功能)也是正常的,直到某一天,对侧肾脏病变,不足以满足机体生理需要,才会出现肌酐升高,肾衰竭。了解这些,我们再去选择合适的治疗方式治疗。总的原则是越早解除梗阻越好,治疗输尿管结石的根本目的是保护患侧肾功能,只有及时解除梗阻才能保护患侧肾功能,解除梗阻最有效的方式有三种:逆行留置输尿管支架、肾造瘘、取出结石或尽早促进结石排出,其次才是考虑取石的问题,最后才考虑费用(透析和肾移植的费用远大于当前治疗的费用)。这里说说性价比的问题,手术取石的成功率(个人一期成功率在95%以上,二期成功率在98%以上,未成功案例基本发生在本人参加工作第一年,主要受经验和设备制约)远大于体外冲击波碎石,体外冲击波碎石效率低,耗时长,实效性较差。

以上是我作为一名泌尿专科医师对尿路结石的一点观点和看法,希望对您有所帮助。

暂无

肾绞痛--腰痛示意图

暂无

肾绞痛--腰腹痛示意图

暂无

输尿管结石

暂无

B超提示肾积水,输尿管上段结石

暂无

CT提示左输尿管上段结石,左肾重度积水

暂无

CT三维重建提示右肾重度积水

暂无

结石导致肾萎缩

暂无

重度肾积水,萎缩肾切除

真诚赞赏,手留余香
徐峰
徐峰 主治医师
昌平区医院 泌尿外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开