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医学科普

局麻经尿道膀胱肿瘤激光切除/汽化术或等离子切除/汽化术--微创手术

发表者:徐峰 922人已读

膀胱癌是中老年患者常见泌尿系统肿瘤,出现以下迹象者,需警惕膀胱癌

1. 全程无痛性血尿

2. 反复血尿

血尿--危险信号

血尿--危险信号

3. 影像学发现膀胱肿物或钙化灶

泌尿系彩超发现膀胱肿瘤--膀胱癌

泌尿系彩超发现膀胱肿瘤--膀胱癌

*长期吸烟或二手烟暴露史。

怀疑膀胱癌需要进一步做肿瘤定性诊断、肿瘤临床和病理分期。

一、定性诊断可以通过直接证据和间接证据来协助明确,直接证据可靠等级最高。

1. 直接证据:

1)尿找肿瘤细胞--非侵入性检查

尿找肿瘤细胞发现可疑肿瘤细胞

尿找肿瘤细胞发现可疑肿瘤细胞

2)膀胱镜、电子膀胱软镜(窄谱,我科为奥林巴斯高清电子膀胱镜)、荧光膀胱镜活检--侵入性检查

膀胱镜发现膀胱肿瘤

膀胱镜发现膀胱肿瘤

3)诊断性TUR,膀胱镜随机活检、选择性活检--以治疗为目的的检查

诊断性电切(即诊断性TUR)

诊断性电切(即诊断性TUR)

选择性活检

选择性活检

选择性活检术后病理结果

选择性活检术后病理结果

2. 间接证据:

1)影像学检查,以泌尿系增强CT/CTU、MR/MRU,泌尿系彩超为优选,次选膀胱造影、IVU

2)膀胱肿瘤标记物,目前而言,总的一句话,不是太靠谱

3)基因芯片

肿瘤分期目前主要采取TNM分期,由临床医生来定。病理分期由病理医生来来定。

二、治疗方法分三个方向:

1. 非肌层浸润性膀胱癌、无法耐受膀胱全切、想保膀胱者,可选择经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-Bt)+膀胱灌注化疗,必要时可辅助髂内动脉化疗或全身化疗。

2. 肌层浸润性膀胱癌,身体状况较好者,可选择腹腔镜或达芬奇机器人膀胱全切+尿流改道术(原位新膀胱、回肠膀胱术、输尿管皮肤造口术)。

3. 转移性膀胱癌(肿瘤晚期),化疗、PD1抑制剂 免疫治疗,姑息性治疗、介入栓塞。

缺乏医学背景人士对“癌症”非常敏感,谈癌色变,其实,膀胱癌并没有黑色素瘤、胰腺癌、肺癌恶性程度那么高。总体而言,膀胱癌的恶性程度相对较低(分化程度较差者以及转移性膀胱癌除外),膀胱癌最大的问题是复发,复发率很高,所以术后需要定期复查(底线原则:2年内每3月一次,2年后每半年一次,5年后每年一次)。

三、本文重点介绍TUR-Bt。

经尿道膀胱肿瘤激光切除/汽化,

经尿道膀胱肿瘤激光切除术

经尿道膀胱肿瘤激光切除术

等离子切除/汽化是一项非常简单的手术,但对于肿瘤性切除而言,简单的手术需要严谨的设计和规划,肿瘤TNM分期可以影响预后,手术切除中的一些细节同样也影响着预后。

对于肿瘤手术而言,我们需要遵循无瘤原则:1.No touch,即无碰触 2.approach 3.完整切除。

按这个原则:个人更推崇经尿道膀胱肿瘤肿瘤剜除手术,体积较大肿瘤,可采取激光汽化+根部大块剜除杂交手术,同时取基底部,以及瘤体周围2cm切缘多点活检。

术后给予蒸馏水+膀胱灌注化疗。

根据肿瘤病理级别及术中切除情况决定是否需要二次电切,即Re TUR-Bt。

并不是所有患者都适合这么做,有些患者高龄、基础状况差,无法耐受麻醉及化疗,手术这是唯一选择,这种情况如何处理呢?

下面介绍几例局麻经尿道膀胱肿瘤切除手术经验

案例一:86岁的老先生,因血尿行泌尿系彩超检查发现膀胱占位。

膀胱镜发现膀胱右侧壁近膀胱颈部一个大肿瘤,肿瘤右下方还有两处病灶。

膀胱镜发现膀胱右侧壁近膀胱颈部一个大肿瘤,肿瘤右下方还有两处病灶。

病例特点:高龄、高危、瘤体大、多发、躲在窝里--位置很难切。

老先生基础疾病很多,身体很弱,只能耐受短距离活动,心脏起搏器平时处于备用状态(未工作),术前我们请心内科帮我们将起搏器调制强制起搏状态,术后再请他们帮老先生的起搏器恢复到备用状态。

问题来了:

1. 老先生的身体状况差,基础病多,麻醉风险极高;

2. 膀胱肿瘤不解决,随着瘤体增大,可能出现局部侵犯和远处转移,危机到患者生命,以及瘤体增大变多后,反复出现血尿的问题。

3. 随着年龄增大,身体会越来越差,更难解决问题。

基于以上考虑,我给老爷子选择了一期膀胱镜活检+局麻经尿道膀胱肿瘤激光切除术。

这个部位的肿瘤藏得很深,膀胱镜下局麻很难打,切除肿瘤也很困难,我们的激光镜是完全倒过来、还需要助手拼命压膀胱才能完成这台手术。

这个部位的肿瘤藏得很深,膀胱镜下局麻很难打,切除肿瘤也很困难,我们的激光镜是完全倒过来、还需要助手拼命压膀胱才能完成这台手术。

局麻的优势在于尽可能规避麻醉风险、激光的优势在于止血,术中几乎没有什么出血。

先行膀胱穿刺针局部注射麻醉

先行膀胱穿刺针局部注射麻醉

激光切除术中,完全没有出血。

激光切除术中,完全没有出血。

激光切除肿瘤术后

激光切除肿瘤术后

局麻做完手术,患者就能活动,术后不需要禁食水。

局麻做完手术,患者就能活动,术后不需要禁食水。

术后病理提示膀胱癌。

术后病理提示膀胱癌。

术后即可蒸馏水灌洗,患者术后出现低热,发热好转后给予吡柔比星膀胱灌注化疗。

案例二:69岁老爷子,既往两次出现脑梗,最近一次在5个月前,因血尿入院。

病例特点:高危

术前设计:膀胱镜检查备一期经尿道膀胱肿瘤等离子切除。

术中发现膀胱底部右侧输尿管口周围一膀胱肿瘤,一期在局麻下行经尿道膀胱肿瘤等离子切除术。

膀胱肿瘤

膀胱肿瘤

局麻经尿道等离子电切完整切除膀胱肿瘤

局麻经尿道等离子电切完整切除膀胱肿瘤

这是术后病理,高级别肿瘤,术后给予膀胱灌注化疗,建议患者Re TUR-Bt

这是术后病理,高级别肿瘤,术后给予膀胱灌注化疗,建议患者Re TUR-Bt

案例三:62岁老年女性,既往有心肌梗塞、冠心病、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎病史。本次主因血尿入院。

膀胱镜发现多发肿瘤病灶

膀胱镜发现多发肿瘤病灶

肿瘤后方还有多发微卫星灶

肿瘤后方还有多发微卫星灶

膀胱镜下穿刺针局部麻醉

膀胱镜下穿刺针局部麻醉

局麻经尿道膀胱肿瘤等离子切除

局麻经尿道膀胱肿瘤等离子切除

完整切除肿瘤及微卫星灶,深达肌层

完整切除肿瘤及微卫星灶,深达肌层

术后定期膀胱灌注。

第N例(太多,我也记不住了)

膀胱左后壁肿瘤,局麻经尿道膀胱肿瘤等离子电切术(第二步,II类切口)。

膀胱左后壁肿瘤,局麻经尿道膀胱肿瘤等离子电切术(第二步,II类切口)。

这是术后病理,切缘阴性,肿瘤切得很干净。

这是术后病理,切缘阴性,肿瘤切得很干净。

这个病人同时存在左肾囊肿,肾功能不全。囊肿位于左肾上级靠腹侧,受脾和肠道干扰,只有很小的穿刺间隙,对术者具有很大挑战。

这个病人同时存在左肾囊肿,肾功能不全。囊肿位于左肾上级靠腹侧,受脾和肠道干扰,只有很小的穿刺间隙,对术者具有很大挑战。

我们一期同时给他做局麻做经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术(第一步先做,I类切口)。

我们一期同时给他做局麻做经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术(第一步先做,I类切口)。

总之,局麻经尿道膀胱肿瘤激光切除/汽化术或等离子切除/汽化术是一种切实可行的微创手术,绝大多数位置较好、瘤体不是太大的病例都可以选择,但对术者的技术水平和整体的掌控力要求较高,技术水平一般、情况复杂者不建议轻易尝试该技术。

本文是徐峰医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2020-07-14 23:45

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