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许飞 三甲
许飞 主任医师
江西省儿童医院 心内科

临时起搏器的应用

1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏,此项技术在国外迅速得到推广应用,现已成为医院抢救必不可少的医疗技术之一。心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用,更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应,恢复患者工作能力,提高生活质量,同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。临时心脏起搏是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施,也是心肺复苏的急救手段,为患心脏疾患行非心脏手术病人安全、平稳、顺利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施,在围手术期应用逐渐增多。江西省儿童医院心内科许飞

一、人工心脏起搏器的发展历史

人工心脏起搏溯源于19世纪初,1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。直到1932年, Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功,命名为pacemaker。1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。1958年10月, Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典为因三度房室阻滞、反复晕厥的43岁Arne Larsson植入了世界第一台植入式心脏起搏器。同年,Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道,开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏(VVI),被认为是标准的起搏方式。1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。起搏器的适应证不断被拓宽,由原来的针对缓慢性心律失常扩展到对室性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌病、药物难于控制的充血性心力衰竭及对心房颤动的治疗。

二、心脏的正常和异常电生理特性

心脏节律性地收缩和舒张,是以心肌的生理特性为基础的。心肌具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性。前三种是以肌细胞膜生物电活动为基础,总称为电生理特性,表现心脏的兴奋功能,形成心脏内兴奋的发生和传播,并引发收缩。人工心脏起搏亦以心脏电生理特性为基础,以引起心肌的机械收缩为目的,人工心脏起搏与之有密切的关系。

1、自律性与心脏的起搏:心肌能够在没有外来刺激的条件下自动地发生节律性兴奋的特性。自律性的高低用自动兴奋的频率(次/min)来衡量。窦房结的自律性最高,它所发出的冲动直接控制整个心脏的电活动,是正常心脏兴奋的起源部分,称正常起搏点。如由窦房结以外的起搏点发放冲动,暂时或永久控制了心脏,则称为异位节律。

2、传导性与传导障碍:心肌细胞具有传导兴奋的能力。传导性的高低用兴奋的传导速度来衡量。心内传导时间约为0.22s,其中心房内、心室内传导各0.06s,房室交界内传导0.1s。房室交界内传导慢,可使心房兴奋和收缩先于心室,有利于心室的充分充盈;同时该处传导慢,也容易发生传导阻滞。

3、兴奋性与不应期:人工心脏起搏中,能够引起心脏兴奋的最小刺激值即为心脏的起搏阈值。在不应期,非同步起搏脉冲可能落在心室易颤期,而引起致命性心律失常。

三、心脏起搏系统的类型

心脏起搏器由发生器、导线和电极组成。电源供应产生电能,发生器发放起搏脉冲,经导线传到电极,由于电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心肌,引起心脏兴奋和收缩。

(一)电极类型

1、双极与单极:起搏器回路都需要两个电极,两个电极都接触心脏者称为双极起搏;一个电极接触心脏,另一个电极接触心脏以外的组织者称为单极起搏(图1)。

 

 

 

 

 

 

图1  单极与双极电极导线系统之间差别的示意图

2、心内膜、心外膜、心肌电极:起搏电极经静脉送入心腔接触心内膜者称为心内膜电极;起搏电极经胸腔植入接触心外膜者称为心外膜电极;起搏电极刺入心壁心肌者称为心肌电极。

(二)起搏器类型

1987年,NASPE/BPEG(北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织)推出了一套起搏器编码系统,编码的五位字母分别代表起搏器不同种类的功能(见表1)。如VVI表示心室起搏-心室感知-R波抑制型起搏器,DDD表示双腔起搏-双腔感知-R波抑制型或P波触发型起搏器。

表1  北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织的起搏器编码

     I               II               III                Ⅳ                   Ⅴ

起搏的心脏       感知的心腔      感知后的反应       可程控性          抗心动过速功能

                                                    频率适应性

O=无              O=无            O=无            O=不能程控           O=无

A=心房            A=心房          I=抑制           P=单参数可程控       P=起搏

V=心室            V=心室          T=触发                                S=电击

D=双腔            D=双腔          D=两种          M=多参数程控         D=起搏和电击

(心房心室两种) (心房心室两种)(触发和抑制两种)  C=遥测功能              两种

                                                    R=频率适应

(三)起搏器起搏模式

表2归纳了常见的起搏模式。

表2  不同类型起搏器常见的起搏模式

模式               优点                       缺点                        临床应用

AAI(R)    ◇仅需要单根电极导线、简单    ◇如果出现房室阻滞则导致     ◇不伴房室结功能异常

                                             心室率缓慢                   的窦房结功能异常

VVI(R)    ◇仅需要单根电极导线、简单    ◇起搏过程中房室不同步       ◇房颤伴房室阻滞患者

DDD(R)   ◇保持窦房结和房室病变        ◇需要两根电极导线           ◇窦房结和房室结病变导

              患者的房室同步                 植入及应用较复杂             致的心动过缓

VDD(R)   ◇保持房室病变患者的          ◇如果患者出现窦性心动       ◇房室结病变导致心动过缓

房室同步                       过缓时会丧失房室同步

            ◇可用一根特别设计的电极导线

DDI(R)    ◇心房起搏时保持房室同步性    ◇心房感知时丧失房室同步     ◇心动过缓和间歇性房性心动过速度患者.不作为一个单独起搏模式而作为模式转换后的起搏模式

1、非同步型起搏器,即固定频率型起搏器(AOO、VOO),为第一代产品。只能按预定频率规则地发放电脉冲刺激心房或心室,引起心脏搏动,而对来自心脏自身的冲动无反应,故可导致竞争心律。目前主要用于心脏电生理检查。

2、同步起搏器

为第二代产品。可感知自身心搏的电信号,并根据病人心率调整其起搏脉冲发放的时间,从而避免了起搏脉冲和自身的竞争。同步是指具有感知功能,包括P波同步(感知心房搏动)和R波同步(感知心室搏动)。感知自身心搏信号后,起搏器的反应方式有两种类型:触发型和抑制型。触发型是指起搏器感知自身心搏信号后,立即发放一个起搏脉冲,刺激心脏起搏。抑制型是指起搏器感知自身心搏后,取消下一个预定脉冲发放,以感知自身心搏开始重整起搏周期,又称为按需型。

同步型起搏器临床应用广泛,较为安全,它包括:①P波触发型起搏器(AAT);②R波触发型起搏器(VVT);③P波抑制型起搏器(AAI);④R波抑制型起搏器(VVI)(图2A)。AAT、AAI(图2B)这种起搏方式适用于房室传导功能正常的窦缓,而VVI适应症最广,既用于房室传导阻滞(AVB),又用于病窦综合征(SSS),临时性心脏起搏临床上最常用的为VVI。但房室不能顺序收缩,甚至产生室房逆传,使心排量降低10%~35%,易导致起搏器综合征。

3、顺序起搏器

植入两支电极导线,常分别放在右心耳(心房)和右室心尖部(心室),进行房室顺序起搏(图2C)。其特点是先心房收缩,后心室收缩,符合生理性起搏,由于它保持心房和心室的收缩顺序,故其血流动力学效果比单纯心室起搏为优越。

①心房同步心室起搏器(VAT)(图2D);

②心房同步R波抑制型心室起搏器(VDD);

③R波抑制型房室顺序起搏器(DVI);

④房室全能型起搏器(DDD),包括了VDD和DVI两种工作方式,是治疗SSS合并AVB的较理想的起搏方式。

 

图2 单腔和双腔起搏器的起搏和感知功能示意图以及相应的起搏心电图,

○感知,★起搏, 感知+起搏。

4、程控起搏器

是一种新型的生理起搏器,能随机体的生理需要(体动、呼吸频率、通气量、体温、血液酸碱度等)而自动改变起搏频率。如频率反应起搏器。

5、抗快速性心律失常起搏器 

具有感知和及时终止心动过速的功能,伴发心动过缓和窦性静止时有按需起搏功能,适用于折返型心动过速。目前,由于射频消融术治疗快速性心律失常效果理想,故此类起搏器应用受到限制。

6、埋藏式自动心脏起搏转复除颤器(AIPCD)

可起搏缓慢心律、抗快速心律失常,又可复律和除颤,对多种心律失常都有治疗作用,还具有无创性程控和记录资料功能。

四、心脏起搏器的适应症

(一)永久性起搏的适应症

单电极接触心内膜,无关电极的起搏器埋藏在胸大肌前皮下组织中。锂电池供电,可用6~8年,最长达14~15年。

1998年美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)和美国心脏病协会(American Heart Association,AHA)联合制定了《ACC/AHA植入起搏器和心律失常装置的指南》,阐述了窦房结功能障碍和获得性房室阻滞永久性起搏治疗的适应症。将其分为三类(表3)。

表3  ACC/AHA起搏适应证分类标准

I类:有证据和/或一致同意起搏治疗有益、有用或有效。

II类:对于起搏治疗的用途或效果有分歧,或其证据有矛盾。

IIa类:现有证据/意见倾向于起搏治疗有用或有效。

IIb类:现有证据/意见不支持起搏治疗有用或有效。

III类:现有证据和/或一致认为起搏无用或无效,在某种情况下还可能有害。

1、缓慢性心律失常

.  表4总结了窦房结功能障碍起搏治疗的适应症。

 

 

 

表4  窦房结功能障碍的患者永久起搏的适应症

类别                                           适应症

I             明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍(包括窦缓)

IIa           患者有症状,但症状与窦房结功能障碍未见直接相关

IIb          症状轻微,清醒时心率﹤30bpm

III            无症状

1.2表5阐述了成人获得性房室阻滞永久性起搏治疗的适应症。

表5 成人获得性房室阻滞的起搏适应证

 

I类

A.非可逆性原因引起的持续性或间歇性完全性房室阻滞,不论阻滞在什么部位,病人是否出现症状。

B.无症状的持续或间歇性二度Ⅱ型房室阻滞。

C.伴有心率缓慢症状的持续或间歇性二度房室阻滞,不论阻滞的类型或部位。

D.阻滞部位在希氏束内或希氏束水平以下的无症状性二度Ⅰ型或严重的二度房室阻滞。

E.运动诱发的二度或完全性房室阻滞,无可逆性心肌缺血表现,不论是否有临床症状。

P.完全性房室阻滞、进展性房室阻滞或不同程度的希—浦系统疾病伴发于神经肌肉疾病,如强直性肌营养不良、Keams—Sayre综合征、进行性肌营养不良、腓肠肌萎缩。(进展包括许多心电图改变,如从一度房室阻滞到二度房室阻滞,从双分支阻滞到间歇性或慢性三分支阻滞等。)

C.有房室阻滞和心动过缓的房颤、房扑和少数室上性心动过速,伴有充血性心力衰竭或停搏间期>3.0s、逸搏频率<40ppm,或药物难以控制的交界性心动过速与心动过缓交替发生。

Ⅱ类

A.有症状的一度房室阻滞,例如:在静息或运动状态时,由于PR间期的明显延长可导致血液动力学改变和症状的发生。

Ⅲ类

A.无症状的一度房室阻滞。

B.无症状的二度Ⅰ型房室阻滞,其阻滞部位在希氏束以上(房室结内)。

 

2、  起搏器的新适应证 起搏预防阵发性房性快速性心律失常、起搏治疗肥厚梗阻型心肌病、长Q-T间期综合征、P-R间期过长、慢性充血性心力衰竭、防治神经心源性晕厥等,可植入性自动心脏转复/除颤器(AICD)。

(二)临时性起搏的适应症

为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极,起搏器放置在体外,起搏电极放置时间一般不超过4周。

1、一般治疗性起搏:

急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征(阿-斯综合征)发作或近乎晕厥者;对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常;反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。

2、诊断及研究性起搏:

快速性心房起搏诊断缺血性心脏病;窦房结功能的测定等。

3、预防性或保护性起搏:

冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗;

快速性心律失常,在应用药物或电复律治疗有顾虑者;

心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时;

心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞,不完全性三分支阻滞,将要接受全身麻醉及大手术者。

五、临时心脏起搏器的安置术

临时心脏起搏器的方法有以下几种:经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况,如情况紧急,需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定(或可能变得不稳定),常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗。通常对同一个病人需要几种不同的临时起搏方法,比如极严重的心动过缓患者在抢救室内,应首选经皮起搏,一旦稳定则改用经静脉起搏。

临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器,即VVI,在体表心电图指引下应用漂浮导管电极,不需X线指导。

(一)术前准备

1、一般准备:心电图、除颤器、急救药品。

2、插管器械:无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。

(二)静脉途径

包括锁骨下静脉,颈内、外静脉,股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位,股静脉位于股动脉内侧,颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路,该入路是进右室最直接的路径,并能稳定固定导线的位置。

(三)穿刺方法

16G或18G穿刺针穿刺静脉,进入静脉后回血通畅,将导引钢丝送入血管腔内,撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管,退出扩张管和导引钢丝后,起搏电极导管经鞘管推送,进入15~20cm或右心房后,气囊充气1.0~1.5ml,电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。

(四)电极导管定位与固定

心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波,记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室,导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。

右心室心尖部起搏,在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS-T波群,心电轴显著左偏(LAD) -30°~-90°,V5—V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波(图3)。右心室流出道起搏,起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上,心电轴正常或右偏(图4)。

 

图3 右心室心尖部起搏心电图

 

图4 右室流出道起搏12导联心电图

右室心尖部是最稳固的部位,通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的,从理论上讲,其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA(0.5v),在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后,应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。

(五)起搏电参数调节

1、起搏频率

起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40~120次/分,通常取60次/分~80次/分为基本频率。

2、起搏阈值

引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3~5mA,电压3~6V。

3、感知灵敏度

起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度值一般为1~3mV。

、并发症

并发症的发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切相关。并发症的总发生率为4%~20%。

(一)导管移位

为临时起搏最常见并发症,一般发生率2%~8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。

(二)心肌穿孔

由于导管质地较硬,若病人心脏大,心肌薄,置入过程中可能导致右室游离壁穿孔,该并发症的发生率相对较低,大约为0.1%。心肌穿孔的发生与静脉入路无关,而与导线插入技术相关的并发症。

(三)导管断裂

因导管质地硬,柔韧性差,反复使用,如放置时间长和体位活动,可能发生导管不完全性断裂。

(四)膈肌刺激

因导管电极插入位置过深,电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆(打嗝),可将导管退出少许,症状消失即可。

(五)心律失常

心腔内放置任何导管均可能诱发心律失常。最常见的是室性异位心律,应静注利多卡因等抗心律失常药物预防治疗。

(六)穿刺并发症

此类并发症直接与术者的经验有关。常见于:动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高(1%~5%)。而选择颈内静脉入路,气胸的发生率为1%,误穿刺动脉略为常见一些,约3%。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓(25%~35%)及感染(5%~10%)。

(七)感染

穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长,可引起局部或全身感染。一般程度轻,应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过一周。

、注意事项

对于安置临时心脏起搏器的病人,在围术期中应注意:

1、搬动病人要小心,防止电极脱开或刺破右心室。

2、琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值,从而减弱起搏效果;另一方面,缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值,从而可诱发心室颤动。

3、手术中应尽量不用电灼,以免干扰起搏器。

4、如必须使用电灼,应注意:

⑴使用非同步心脏起搏VOO或VVI;

⑵接地板尽量远离发生器;

⑶缩短每次使用电刀时间;

⑷尽可能降低电刀的电流强度;

⑸发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间;

⑹心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大,而远离心脏部位使用电刀危性较小;

⑺备好异丙肾上腺素,以防起搏器失效。

总之,在体表心电图指引下应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏,是一项简单而适用的方法,具有省时、迅速、简单易行的特点,为具有心律失常潜在危险的患者施行手术提供了安全、保护性的措施。

 

临时起搏器的临床应用

    1952 年Paul Zoll 首先在两例心室停搏病人中通过两个电极连接在埋在胸壁皮下的穿刺针用脉冲电流成功地进行了临时心脏起搏,尽管这个技术对病人来说不舒适,而且它在一个病人身上只维持了25分钟,在另一个病人身上也仅仅维持了5天,但这个报告提示了对临床上明显心动过缓的病人提供临时心室率支持的可能性。此后,该技术进一步发展,成功研制了心内膜、经心包、经食道临时起搏。所有的方法均基于一个外部的脉冲通过电极提供心率支持。当许多需要临时起搏的病人情况是短暂的或有一个可纠正的病因,它能在短期起搏后很容

易地撤除。在一些病人,在撤除临时起搏器前需安装永久性起搏器。

 ◆ 安装临时起搏器的指征

    安装临时起搏器的指征有两大类:急诊(通常指急性心梗)或选择性起搏。然而,对安装临时起搏器的指征还没有一致的意见。大多数的意见来自于临床经验而不是临床试验。许多病人存在心动过缓,保护性的支持治疗和病因的处理是其最合适的处理策略。总的原则,如果病人已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变,应该安置临时的经静脉起搏,有些病人也许需要进一步的永久起搏。部分病人存在窦性疾病,他们很少需要临时起搏,在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面。在需要永久起搏的病人中,一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率。传统的安装临时起搏器的指征是心脏传导阻滞。大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞。一些病人发生阿斯综

合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。

急诊临时起搏

    由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器。对大多数的病人来说,这个很可能发生在急性心梗时;前壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常提示预后较差和需要起搏,下壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常是可逆的,有一个窄的QRS波和对阿托品有反应。美国心脏学学会(AHA)急性心梗处理指南提供的指征分级是根据安装起搏器利益依据的权重而不是梗死部位。急诊临时经静脉起搏的指征为:急性心肌梗死、心脏停搏、有症状的心动过缓(窦性心动过缓伴低血压, Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞伴低血压,对阿托品无反应)、双束支传导阻滞(BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPHB)、Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞、新出现或年龄不确定的双束支传导阻滞伴Ⅰ°房室传导阻滞、非急性心肌梗死相关的心动过缓、Ⅱ°房室传导阻滞或Ⅲ°房室传导阻滞伴血流动力

学改变或休息时晕厥、继发于心动过缓的室性心动过速。

    溶栓治疗时,心动过缓的发生常常存在一个进退两难的窘境,溶栓治疗应该先于安装临时起搏还是在安装临时起搏后开始溶栓治疗?溶栓治疗应该优先而不应该延迟到安装临时起搏后。如果心动过缓对药物治疗(如阿托品、异丙肾上腺素)没有反应,在准备溶栓治疗时应安装临时起搏。如果溶栓治疗开始后有血

流动力学明显改变的心动过缓持续存在,应安装临时起搏。

    一些外伤病人(脑外伤、脊髓损伤)的迷走神经张力过高,造成明显的心动过缓或心脏停搏,有血流动力学明显改变,应安装临时起搏,度过急性损伤期或

手术期。

   ◆ 临时起搏的方法

经静脉心内膜起搏

    所有的静脉穿刺点(颈内、颈外、锁骨下、正中、股静脉)均有其特别的问题,包括:导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人的不适等。根据临时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择,英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择;它提供至右室的最直接的途径,有较高的成功率和较低的并发症。在接受或可能接受溶栓治疗的病人中,颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。如果可能需要永久起搏最好避免左锁骨下静脉途径,因

为这是永久起搏最常用的穿刺点。

    安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据。不同的经静脉途径需要不同的技术,也许最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径。操作过程需要有关的设备,消毒的环境,培训过的操作人员,高质量

的放射设备。

1. 临时经静脉心室起搏

    导联进入右房后穿过三尖瓣, 置于右心室室尖。用漂浮电极导联临时起搏,

置入更容易、定位更理想。

2. 临时经静脉心房起搏

    临时心房起搏导联有一个预塑的J型曲线,使导联附着在右心房。这个必需

从上腔静脉进入,定位需要侧面的X线屏幕辅助。

    目前,大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际标准化直径和外形,没有固定作用,这样容易撤除,但更容易掉线。较新的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置,直径较小(3.5F)。用漂浮导管传送导联线容易固定,

可保留到1~2周后撤除。

3.心包起搏

    这种起搏方式用于心脏手术过程中,它需要直接进入心肌的外表面。导线电极置于心包侧的心肌内。这些电极在不需要时能够轻巧拔除;它们的电活动信号随着时间的推移迅速减退,常常在5~10天内失去起搏能力,尤其是用于心房

起搏时。

4.经皮起搏

    1952年由Zoll首次报道,以后,得到进一步的改良。英国复苏学会将它作为高级心脏生命支持的一部分,操作者简单培训就能掌握,而且不需要搬动病人。已有临床研究报道Zoll型无创起搏器可有效维持心脏起搏达14小时,其成功率为78%~94%,尽管许多意识清醒病人需要镇静。在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下,这种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用。放置经皮起搏电极通常置于前胸和后背,但如果不成功,可

能需要体外除颤,如果电极处在心脏停搏状态,应考虑前、侧位。

5.经食道起搏

    经食道起搏或经胃-食道起搏已提倡用于急诊心室起搏,因为它在意识清醒病人有更好的耐受性,成功率大约在90%,用一个可弯曲的电极置于胃底部通过膈肌刺激心室起搏。经食道心房起搏,将电极置于食道的中、低部获得心房捕获,但这种方法很少在急诊室使用,因为电极稳定性难以达到,并对房室传导阻滞没

有保护作用。

 ◆ 临时起搏的并发症

    有关临时起搏的并发症可以与多种因素相关,包括静脉穿刺损伤、心脏内导联的机械刺激作用、起搏器导联的电活动、血肿、感染或血栓形成、起搏失败。并发症发生率大约在14~36%,其中大部分是穿孔的形成、由电极机械刺激或

感染引起的室性心律失常。

静脉穿刺

    除了静脉穿刺失败,气胸和血胸是锁骨下穿刺常见的并发症。尤其是没有经验的操作者,可以选择另一种穿刺途径;锁骨下静脉的解剖是很容易改变的,没

有一种可靠的方法可以避免气胸或穿入动脉。

 心脏内导联的机械刺激作用

    在许多病人,尤其是急性心梗后,在右室放置一个起搏导联会促进心室异位节律和偶发长时间的室性心律失常。这些常常在停止导联的操作后解除;偶尔,需要撤除或重置导联线。更多发生的是病人在放置起搏导联后立即会变得依赖起搏,使重置导联难以实现。起搏导联相对较硬和较细(一般为5~6F),通常不会穿孔或偶尔穿孔右室壁。这个常常通过起搏阈值的提高和偶尔的心包疼痛和心包摩擦发现。通常将导联退回心室和重置来解决问题。很少因为出血引起心包填

塞而需要急诊处理。这种情况下,重置可用心超进行评价。

 起搏器导联的电活动

    根据起搏病人不同的病理改变,起搏阈值有所变化。也可受药物治疗的影响。应该记录起始阈值,此后,由专业人员至少每天一次进行检查并记录。对病人起搏时至少使用电压或电流阈值的2倍,如果需要的起搏输出达5.0伏或10.0毫安培,应考虑重新安置导联。如果起搏突然失败,多数应检查与外部起搏器的连接是否有脱落,起搏器电池,和可能的过度敏感(VOO,固定率起搏)。如果起搏信号可以看到而没有捕获发生,应增加输出电压或电流、考虑重置或替换电极。临时心包起搏线的连接器尤其易损和易折断。在临时经静脉起搏的研究中,

由于感知和捕获失败的占37%,而且常发生在48小时后。

感染和血栓形成

    注意穿刺部位的清洁,一般不需要常规使用抗生素。但一旦出现提示感染的任何体征,需要更换导联线。在大多数常规途径长时间经静脉临时起搏的病人中或选用股静脉途径的起搏,应考虑使用合适的抗生素预防。大多数的感染是由表皮葡萄球菌引起,但当选择股静脉途径时,应考虑大肠杆菌;在免疫缺陷的病人,

应尽可能避免这条途径。当选择股静脉途径时,容易发生血栓形成。

   

◆ 起搏器

    外部起搏器可以调节起搏输出(电压和/或电流,较新的产品可有脉宽),起搏频率,起搏模式、和灵敏度。双腔起搏器将在起搏模式方面提供更大的灵活性和提供房室延迟的调节。起搏器可以小到病人可以走动或按需要放在床边。起搏

器电池必须每天检查,起搏器安全放置以免坠落和导联拔出。

    有些起搏器可提供高频率的起搏(通常是正常起搏上限的三倍)以提供对心

动过速的超速起搏抑制。这个机制的激活通常被锁住,需要时解锁。

较新的数字式临时起搏器,通常在检查和调节后所锁住,防止无意间改变程序。

起搏模式的功能作用

    大多数的临时经静脉起搏包括右室心尖的刺激。这个涉及对心脏机能的损害

作用和房室同步的丢失,与同样心率的窦性节律相比较,心输出量减少。Murphy(6)等1992年曾报道临时心室起搏在80次/分时不比自主节律的心动过缓好(10例有心脏阻滞,2例有交界性心动过缓),而生理性双腔(DDD)起搏可增加心输出量,血压升高,降低肺动脉契压和右房压。提示大多数临时起搏在正常窦房节功能存在时应是房室同步。尽管这样,因临时经静脉双腔起搏过程复杂,导致在临时起搏时临床医生长期的、常规的使用室性起搏。在急诊或急性情况,使用高起搏频率尤其能补偿。在任何临时心室起搏后持续低血压的病人,应考虑恢复和维持房室同步。房室同步对维持理想的心脏功能和减少心脏手术后的房颤尤其有价值;应注意观察心房心包导联电活动,因为在4~5天后,感知特征常常衰退。

安装起搏器的手术

起搏器植入手术通常只需局部麻醉,且病人通常当天就可出院。有时,如果病人需要进行其它手术,如冠状动脉搭桥术等,就可以在手术时同时植入起搏器。

手术过程一般包含以下几步:

在胸部或腹部切开一个切口,以放入起搏器。

电极导线插入静脉,并被导引至心脏。

电极导线连接至起搏器。

测试起搏器和电极导线。

关闭切口。

程控起搏器。

手术前准备

手术前,医生会和您讨论在何位置放置起搏器(通常可放置在胸部左侧或右侧,也可以放置在腹部)。

手术前一天的晚上,医生会给您一些特别的指导,通常包括:

午夜后不要吃任何食物或饮料

对您的用药情况提出建议,您可能需要根据情况改变用药方案。

手术后

手术后,您可能会被转移到心电监护病房。医务人员会监测您的心脏以确保起搏器工作正常。在您出院前,您会收到一个临时起搏器识别卡,上面记录有关于您的起搏器的重要信息,以及您医生的联络电话。该卡可证明您是起搏器植入者

 

真诚赞赏,手留余香
许飞
许飞 主任医师
江西省儿童医院 心内科
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