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胥方元 三甲
胥方元 主任医师
西南医科大学附属医院 康复医学科

脑外伤后认知康复的新思维

    基本概念 一般认为,脑外伤(Traumatic brain injury, TBI) 是由于外力所致的脑损伤,伤者可出现意识变化、认知或身体功能障碍。认知通常被定义为“认识和知晓事物的过程”,它包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。简而言之,大脑获取并处理信息的能力称之为认知。认知障碍是认识过程一方面或多方面的损害,导致上述过程效率的降低或功能的受损。脑损伤后主要的认知障碍包括:①信息处理的速度和效率降低。例如,思考能力和智力的全面下降,加入谈话或继续谈话困难。②注意力和专注力容易分散。③学习和记忆障碍。④知觉混乱,丧失自我意识(觉得原来的自我已死),不能忽略不感兴趣的感觉输入。⑤交流障碍。⑥执行功能障碍(制定计划,按计划执行和决策困难)。脑外伤后认知障碍的康复目前主要集中于注意力、记忆力、视空间能力、功能性语言交流和解决问题能力的改善方面。西南医科大学附属医院康复医学科胥方元
  理论基础 认知康复是以脑功能学、神经心理学、语言治疗技术、神经心理评价的发现等科学理论为基础 。这些理论包括:(1)信息处理理论;(2)神经可塑性理论;(3)情境聚焦理论;(4)自发恢复的理论等。其中神经可塑性理论重点强调在不同的环境(包括文化、社会和自然的环境)中教和学策略。大量的动物实验研究已证实在丰富的环境刺激下,BDNF, NGF,NT-3在不同脑区域明显增加,由此可产生脑形态学变化,导致大脑在多个水平上整合、重组。
  目标 认知康复直接考虑的目标包括(1) 患者在日常生活中感受或经历的健康结局;(2) 恢复雇佣或工作。
  方法 为达到此目标,在一系列标准化测评及功能活动行为观察基础上,在世界范围内基本上采用4种主要方法进行认知康复治疗。即(1)通过技巧和练习进行认知再训练的方法;(2)以认知神经心理学模式为基础的方法;(3)将神经心理学、认知心理学和行为心理学的理论和实践相结合的方法;(4)通过强调情感、主动性和其他非认知方面的功能,使用整体的方法。这些方法有效实施的策略概括为3个方面(1) 恢复; (2) 代偿; (3) 环境重建。换句话说,认知康复不是专注于恢复已丧失的高级脑功能,而是利用残存的功能,使其能力发挥到最佳状态。专业治疗师除用传统的面对面方式外,也可以用电脑辅助的认知康复软件(包括远程视象技术、虚拟应用) 以及网上康复方式(或称之为在线康复)对患者进行认知障碍的康复训练。患者及其家人在医院里,自己的家中或所在社区接受这些服务。
  效果评价 从3个效益评价其康复效果,即(1) 成本效益;(2) 临床效益;(3) 生存质量的改善。换言之,认知康复最佳结局并不取决于改善的测试评分和随机对照试验。相反,应该考虑个人在日常生活中的自立水平,返回工作岗位和其他功能上有关的功能性活动和参与性。
胥方元
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