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经典问答

肿瘤患者,活的长和活的好,哪个更重要?

发表者:谢广伦 2637人已读

上周门诊快下班时,一位患者的女儿向我咨询:“谢主任,我妈妈胃癌,做完手术两年后复发了,现在全身多处转移,化疗了十几个疗程了,靶向药也用了,放疗也做了,但是效果都不太好,现在痛了好几个月了,身体很差,吃饭也不好,天天躺在床上不动,晚上还痛的睡不着,吃药也不管用。其他医生让来找你,说你有比较好的方法,请问你能给我推荐一些好的治疗方案吗?河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科谢广伦

我问她:“现在用的什么止痛药?”

想着她的疼痛是肿瘤引起来的,放化疗也能止痛,好几次化疗后疼痛就会轻一些,放疗后有一段时间疼痛也有减轻,所以平时没怎么用止痛药,痛的厉害了就吃点止痛片或者打一支杜冷丁,但是不咋管用。

“医生没给你开一些比较好的止痛药吗?”

“开了,但是我妈妈吃了吐得比较厉害,而且有的亲戚说这些药是毒品,吃多了会成瘾,不能多吃,所以就没咋吃。

听到这里,我基本上明白了这位患者的问题所在。于是我问她:“你为你妈妈治病,花了多少钱?”

大约三十多万吧!

“效果如何?”

刚开始手术效果还不错,但是两年后复发了,开始的化疗效果也很明显,肿瘤缩小的很明显,但是后来又大了而且出现了多处转移,效果就越来越不好了,再后来放疗和靶向药也加上了,效果越到最后越差。

“是的,你的这种情况和我的很多病人都很相似。”

“那谢主任,你有什么好的方法吗?”

我想了想,问她:“你想要我怎么帮忙?”

她回答:“到这时候了我也不敢再奢求太多了,只要让她能够多活一段时间,过得舒服一点就行。”

我笑了笑,看了看面前的这位女同志,三十出头的样子,职业女性打扮,非常干练,看样子也很通情达理,就问了她一个问题:你觉得对你妈妈来说,是延长生命更重要,还是减少痛苦,提高生活质量更重要?

她疑惑地看了看我,想了想回答:“到这时候了,我也不敢想太多了,我觉得减少她的痛苦,让她少受点罪,应该更重要吧。毕竟医生说妈妈能够活到过年就不错了!”说着说着,女儿的眼圏就红了。

我赶紧安慰她:“别着急别着急,我帮你想办法,虽然不一定能让你妈妈活的时间长一些,但让她能吃能睡,过得更舒服,还是有很多办法的。”

她的心情好了一些:“那太谢谢你了!”

“没事,我就是专做这个的。”我看离下班还有一段时间,就又问了她一个问题:“假如,我是说假如,在你妈妈刚发现肿瘤复发的时候,还是我刚才问你的那个问题,你会怎么回答?还是刚才的回答吗?”

她又想了想:“那我觉得可能延长生命和少受罪一样重要吧。”

“和大多数的人想法是一样的。”我笑了笑,“那我换个说法,假设你妈妈只有一年的生存时间,但是这一年中她像现在一样痛的难受,天天吃不好睡不好,或者你妈妈只有半年的生存时间,但这半年的时间里你妈妈能吃能睡,一点都不受罪,你选择哪种?

“那我宁愿选后面一种。谢主任,你不知道,我妈妈太受罪了,天天看着她那个受罪样子,我这个做女儿的天天都特别难受!她自己都说,这样天天难受的自己都不想活了!”女儿的眼里噙满了泪水。

“没事没事,其实刚才只是个假设。从这个假设来看,你觉得少受罪,活得好重要,还是活的长重要?

我明白了谢主任,确实是活的好少受罪重要,要是天天受罪,活的长没啥意思。

“你说的对!”我回答她,“其实我刚才只是一个假设。事实上,如果能够让肿瘤病人少受罪活的好的话,不会让病人活的时间更短的,相反还会让病人活的更长。换个说法,如果你妈妈只能活一年,但这一年天天难受,吃不好睡不好的,那么,要是让她少受罪活的好,吃得香睡得着,那么她可能能活一年三个月甚至更长时间。其实多想一想也就明白了,如果疼痛控制住了,能吃能睡了,那么身体条件也好了,免疫力也提高了,当然对肿瘤的抵抗力也加强了,而且甚至有可能原来因为身体条件差不能化疗不能放疗的病人也能放疗化疗了。

“是的谢主任,我妈妈最后就是因为身体条件太差医生说不能再化疗了。可是谢主任,我们想着化疗放疗也能够止痛的,有的医生也这么说,为什么我妈妈最后效果不好还痛的那么厉害呢?

“这就牵涉到另外一个问题了。”我回答她,“任何一种治疗都是有有效率的。我想你的主管医生在治疗前都告诉过你了吧?”

“是的,我的主管医生和我们说过了,有一些病人化疗效果不好,有的病人开始有效,后来又没效了。”

“对的。对中晚期胃癌来说,放化疗的主要目的延长生命而不能达到根治的目的。我回答道,“而且,目前最好的化疗方案,其有效率也只能达到60--70%。如果是一线化疗方案耐药,使用二线化疗方案的话,有效率可能只有30%,到三线的话可能就更低,甚至只有10%左右。即使是价格昂贵的靶向药物,也只是对特定病人有效,而且有可能只能延长几个月的生命,换言之其有效时间只有几个月。这一些知识,你的主管医生都应该和你说过吧?

“是的,当时医生都和我说过,但是当时只顾着给我妈治病,想着只要有百分之一的希望我就尽百分百的努力,没有特别在意。

我笑了笑:“你确实挺孝顺。不过你应该注意这一些知识的。你想一想,化疗如果有效的话,可能疼痛确实会减轻,但是化疗的最好有效率只有60--70%,换言之30-40%的病人无法单纯通过化疗来减轻疼痛。后来化疗耐药后采用二线甚至三线药物的话,有效率只有10-30%。换个说法,也就是说有70%甚至90%的病人无法通过化疗起效来达到止痛作用的。我顿了顿,“放疗也是一样,放疗对骨转移造成的疼痛控制效果特别好,但其有效性也只有70%左右,还是有30%以上的病人无法达到止痛效果的。如果是腹膜后转移导致的腹痛,放疗止痛的有效率可能连50%都不到,也就是说腹膜后转移导致的腹痛,有50%以上的病人可能都无法单纯通过放疗止痛。这就是为什么你妈妈即使做了放化疗,疼痛也控制不好的原因。

“原来是这样!谢主任,早知道我就不给我妈做那么多放化疗了,花了那么多钱不说,还受了那么多罪!”

“你又想的不对,我刚才和你说过,放化疗主要是为了减缓肿瘤进展,延长生命,让她活的更长的,如果你要是不做,那肿瘤不是长得更快,说不定现在你妈妈就不在了!

她想了想:“那倒是,可谢主任,我们到底应该怎么做呢?”

我们很多肿瘤病人都和你一样,认为疼痛是肿瘤导致的,肿瘤控制好了,疼痛也就好了。其结果是钱没少花,罪没少受。”我回答她:“可就像我和你刚才分析的一样,我们无法通过单纯抗肿瘤来达到止痛的目的。实际上,肿瘤病人如果合并慢性疼痛,实际上是得了两种病,一种是肿瘤,另一种就是疼痛,有时候疼痛对病人造成的负面影响甚至比肿瘤还大,就像你妈妈一样,觉得自己生不如死。

她点了点头。

所以,我们要把她当做两种病来治,一方面通过抗肿瘤来延长生存时间,让她活的长,但现在更重要的是要控制她的疼痛,让她能吃能睡能活动,活的更舒服。如果没有生活质量作保证,病人活的越长,痛苦越多,受罪越多,那么,生命的延长还有什么意义呢?你说是吧?

“嗯,是这个道理!看来我们以前的想法说不对的。”

我继续说道,“所以,我会给你开一些三阶梯止痛药物比如阿片类药物,首先把她的疼痛控制住,提高她的生活质量。”

“阿片类药物?那不是以前医生给我开的吗?我妈妈吃了吐得厉害,而且听说还成瘾,还能吃吗?”

“这又是我们很多病人的另一个错误认识了。”我说道,“阿片类药物首先是药物,是用作治疗的。只有它用的不对的时候才会成瘾。什么是成瘾?就是你疼痛控制住了,但是心里寻求那种用药后的快感而想不断多用才叫成瘾。这些药物用于癌痛的时候发生成瘾的几率实际上是很低的,因为疼痛本来就是癌痛病人成瘾的天然拮抗剂。很多时候,病人或者家属以为的成瘾,实际上是病人的应用剂量达不到控制疼痛的程度而不得不多用。国外报道阿片类药物用于癌痛患者的时候,其成瘾发生率连千分之一都不到!

“啊?原来是这样啊?看来我们以前想错了!”

“是的。而且,这类药物和常规应用的去痛片之类的药物不同,即使长时间应用,也不会造成肝脏和肾脏的损伤,它们最主要的不良反应主要是胃肠道反应,比如恶心、呕吐和便秘等。你们原来用的时候之所以吐得厉害,就是这种药物的不良反应没有处理好,我帮你调整调整应该就可以了,要是效果不好的话,你再来找我,你看怎么样?

“这么简单啊?”

“是的。”我笑了笑,“因为你妈妈以前没怎么用过这些药物,所以目前不需要使用更复杂的技术来控制她的疼痛。”

说完,我在电脑上开出了我的处方,一共五种药物:一种缓释镇痛药物,每12小时一次口服;一种速释止痛药物,在中间发生疼痛的时候加服;两种止吐的药物,预防性控制恶心呕吐;一种通便药物,保证病人至少两天一次大便。总共也就两三百块钱。

“好吧,按照我交代你的用法用,你妈妈的疼痛应该很快就能减轻的。下周这时候再过来,我看有没有需要再调整的。”

“好的,谢谢你,谢主任!今天我学到很多非常有用的东西。”

“再见!”

本周门诊,患者女儿过来,如我预料,给我带来了好消息:她妈妈疼痛明显减轻了,晚上能睡个好觉了,白天吃饭也有胃口了,就是还是吃的有点少。不再像原来天天躺在床上了,每天能够下床活动几个小时,还能逗逗孩子了。我给她的药物做了适当调整,并交待了营养和心理相关事项后,病人家属再次满意而去。

这只是我在门诊看的一个比较典型的病例。这样的病人,这些年遇到的实在太多太多。如果你是病人、家属或者是从事肿瘤工作的医护人员,看完这个病例后有什么感想呢?欢迎大家留言探讨!

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河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟,依托于河南省肿瘤医院,由河南省肿瘤医院疼痛科发起,愿与省内外同行和病友一起,为普及肿瘤疼痛(癌痛)、神经痛以及姑息康复相关知识而努力!有意者可添加微信公众号“河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟”,共同为癌痛病人而努力!

本文是谢广伦医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-11-21 15:40

患者评价
14
有帮助
讲解透彻(5) 内容实用(5) 消除了我的困惑(5) 有我关心的内容(5) 简短易懂(4) 形象生动(3)
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    h***w 2020-05-01

    期待医生更新:您给的止吐药是哪些呢?

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    h***s 2019-03-28

    送出5个暖心 小小心意

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    h***5 2017-12-08

    请问都开了哪五种药啊

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