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孙晓光

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主任医师 副教授
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甲状腺疾病与反复流产

漫谈妊娠和甲状腺疾病

发表者:孙晓光 3066人已读

孙晓光提示:

反复流产患者中不乏甲状腺异常者。调查显示甲功异常(亚甲减、甲减或者甲亢)、单纯性甲状腺抗体阳性者,其早期流产率、早产率、胎儿畸形率都较正常者为高。然而甲功异常或单纯性甲状腺抗体阳性者,并不是都发生流产、早产、胎儿畸形,这里面的原因至今还没有搞清楚。北京协和医院妇科孙晓光

临床上许多反复流产者遇到了一系列关于甲状腺异常的问题,我来转载刘超教授在丁香园网站上对这些问题的答案,并附上一些自己的见解:

内分泌频道:非常感谢刘超教授百忙之中做客微访谈,为大家带来详尽精彩的解答!站友们如有更多有关妊娠与甲状腺疾病的问题,请移步丁香客,与刘教授继续交流互动!

Q1

Oncology2004:向@刘超提问:据研究我国妇女tsh水平普遍高于美国,妊娠期是否需要严格参照指南将tsh控制在2.5以下?不然一定会对胎儿有影响吗?

liucvip:不能肯定,但慎重总是没错的,是吧?

(重复的问题)腰酸背疼腿抽筋:向@刘超提问:请问刘主任对妊娠前甲减病人,需将TSH控制在2.5以内的观点怎么看?谢谢

liucvip:这是美国指南的要求,中国没有大样本的数据,沈阳滕卫平和单忠艳教授的研究提示,国人用这个切点值太严格,很多中国孕妇,TSH水平高于此值,但是正常人群。不过,在没有明确的循证医学证据之前,我们还是建议前三月2.5,后面试3.0

(重复的问题)香子兰精:向@刘超提问:刘教授,您好,我想问一下,为什么早期TSH要控制在2.5以内?谢谢您。

liucvip:这是美国甲状腺学会出版的指南规定的,他们是根据现有的研究资料得出的结论。

(重复的问题)gdhhx123456:向@刘超提问:刘教授您好!如果孕妇筛查甲功,孕早期TSH>2.5或孕中晚期TSH>3.0,但T3、T4正常,需要治疗吗?临近预产期还要治疗吗?谢谢!

liucvip:前者建议治疗,临近预产期,如果TSH水平轻度升高,可以不用药。

(重复的问题)悠闲的蝴蝶:向@刘超提问:刘教授您好!现在孕妇筛查甲功,TSH>2.5的大有人在,如果都治疗,会不会过度医疗啊?孕中晚期TSH>3.0,都要治疗吗?临近预产期还要治疗吗?谢谢!

liucvip:如果原先没有甲状腺疾病,或者患者甲状腺超声等都正常,也没有相关的家族史,可以先观察,孕期随访即可。不过,我本人还是建议治疗,因为这样至少没有什么危害。中晚期亦是如此。临产前实际上没有太大的意义了。

Q2

wangle519104:向@刘超提问:现在备孕中,每天1片半优甲乐控制TSH,已降至0.628,可以要小孩吗?

liucvip:可以

Q3

yy29152:向@刘超提问:甲亢青年女性患者碘131治疗后继发甲减。2014年ATA甲减治疗指南妊娠期间TSH的目标:0.1-2.5 mIU/L for the first trimester(前3个月),0.2 to 3.0 mIU/L for the second trimester(中期四个月),and 0.3 to 3.0 mIU/L for the third trimester(晚期三个月)。请问TSH是越低越好么?还是只要控制在范围内就可以。谢谢了!

liucvip:三个妊娠阶段的下线为0.1;0.2和0.3

Q4:

melody1202提问:刘主任您好!孕早期发现TSH增高6.975,TPOAb增高,已经口服优甲乐50ug.QD一段时间,孕五月复查TSH3.628,是否需要减量?服药时间是要持续到产后吗?停药指征是什么?突然停药还是减量再停?谢谢!

liucvip答案:再增加剂量,最好增加到每日100ug,三周复查再说。如果产前

没有甲减,产后可以一下子停药。

Q5:

Oncology2004:向@liucvip提问:亚临床甲减,孕14周查tsh4.76未治疗,17周复查3.8,后开始优甲乐半片25ug治疗,计量够吗?最关心的事是否开始治疗太晚了已经对胎儿的智力发育造成影响?

liucvip:是的,担心正确。孕期甲状腺功能减退,起始剂量最好从50ug开始。现在抓紧还来得及。

Q6:

anne8110:向@liucvip提问:刘老师,您好,现在很多孕妇都有单纯低FT4血症,这个需要用药治疗吗,会对胎儿有影响吗,

liucvip:对胎儿有影响,指南不支持,不反对,我个人是用药的。

Q7:

汗汗汗:向@刘超提问:刘主任,孕期TPO-Ab一直都很高如何治疗呢?对妊娠和胎儿有什么影响危害呢?

liucvip:没有好的治疗方法,如果反复流产或早产,建议使用甲状腺激素治疗。

Q8

Oncology2004:向@刘超提问:胎儿主要利用的是FT4,为什么反而对tsh的调控比FT4严格,单纯低FT4,TSh正常,反而不怎么积极治疗?

liucvip:不是不积极,是没有研究的依据,其实,TSH升高代表的就是甲状腺激素的不足,甲状腺功能减退,第一个表现不是T4降低,而是TSH升高,就像一个员工犯了错误,最先有反应的就是他的领导一样,甲状腺犯了错误,其上司“垂体”就立即高度警觉,通过分泌TSH来让甲状腺努力工作!

Q9

Oncology2004:向@刘超提问:对于优甲乐治疗妊娠亚临床甲减是否对胎儿有不良影响?

liucvip:没有影响。

Q10

Oncology2004:向@刘超提问:孕14+2时查tsh4.76正常范围(0.34-5.6),T3 T4均正常,抗体阴性,未治疗,3周后复查tsh3.8,FT3 FT4均正常,是否要优甲乐治疗?是否前期对胎儿智力已产生影响?我看了指南这种情况是不推荐治疗也不反对

liucvip:我建议使用,现在尽早开始,每日50ug

Q11

wangle519104:向@刘超提问:现在备孕中,每天1片半优甲乐控制TSH,已降至0.628,可以要小孩吗?

liucvip:可以

Q12

wangle519104:向@刘超提问:刘教授,我胎停3次,北医三生殖检查夫妻双方没有问题。第二次胎停后查出TSH4.6,一个月后复诊3.2,内分泌医生说没事,波动很正常。于是要第三胎,结果孕后TSH高达7.2,其他都正常,抗体、B超也正常。孕四周开始服优甲乐1/2开始到一片半,孕七周查B超有胎心可是孕十周时还是胎停了

liucvip:在孕前就需要使用甲状腺素,整个孕期保持复查,并调整到合适的剂量,抗体阳性和甲减都会导致多次胎停。不过,还要注意一下垂体功能和肾上腺皮质功能有没有问题。

Q13

xintxiang:向@刘超提问:请问孕5月促甲状腺激素3.0,需要服用药物,使其降到2.5以下么?

liucvip:5月正好是上线3.0

Q14

chenyan6:向@刘超提问:有个问题比较困扰:甲减母亲产后需要服用L-T4,一般建议每天先喂奶再服药,但是到底服药后间隔多久再次喂奶比较合适?(担心乳液的T4较高对婴儿TSH产生抑制作用)

liucvip:左甲状腺素服用在空腹或睡前,效果最好,孩子喂奶可以选择任何时候,长期用药者,甲状腺激素达到了动态平衡,乳汁浓度相对稳定,不要隔开,假如是甲亢就另当别论了。

Q15

newscomin:向@刘超提问:请问妊娠合并亚临床甲低,如果用优甲乐治疗,会不会对胎儿甲状腺产生相关抑制或其他副作用?

liucvip:不会。

Q16

newscomin:向@刘超提问:请问诊断妊娠期亚临床甲低的具体指标如TSH的值是多少?(假如此孕妇TSH稍偏高,相关抗体均阴性,甲状腺B超等相关检查均无异常,可以诊断吗?),国内好像是TSH妊娠早期要求低于2.5且中后期低于3.0,这个国内有自己的当地大量本研究数据吗?还是直接引用ATA的参考值?

liucvip:都是ATA的资料,但我们在没有明确的循证医学研究之前,还是用这个切点值为好。

Q17

冀唐小娜:向@刘超提问:请问刘教授,妊娠期间TpOAb和TGAb升高对孕妇和胎儿有什么影响呢?需不需要控制呢?要怎么控制呢?

liucvip:不需要特殊处理,也没有很好的降抗体的方法。主要的危害是流产和早产,但发生率不是很高,不必担心。

Q18

一学医人:向@刘超提问:妊娠期发现的甲减,甲状腺抗体正常,一直口服优甲乐治疗,产后优甲乐什么时候停用,怎样减量'谢谢刘主任

liucvip:产后即可停药。不要减量,直接停。

Q19

汗汗汗:向@刘超提问:刘主任,你好!我对象在停经30天时查甲功时发现tsh10.0,t4 3.7 TPO_Ab 840(无任何症状),后来开始一直服用优甲乐3周后t4 16.3 tsh4.24像这种情况孩子可以要吗?对孩子的智力发育影响大吗?

liucvip:可以要,应该没有太大影响。注意密切观察甲状腺功能,随时调整药物的剂量。她的治疗还是很有效的。

Q20

草蛮:向@刘超提问:刘教授,我老婆怀孕16+周,现测Tsh 0.04uIU/ml,T3,T4正常,在11周时时0.01,这中间还查过一次0.005,没有明显甲亢症状与体征

liucvip:可以不处理,继续观察

Q21

优优行医:向@刘超提问:针对于甲亢患者妊娠期间用药的问题,有人主张前3个月与后期用药不同,也有人主张妊娠期一直用丙硫氧嘧啶,不知道刘教授如何看待的,妊娠结束后如果选择哺乳,又该用什么口服药?谢谢

liucvip:如果原先用甲巯咪唑,可以不更改,假如没有,建议开始三个月使用PTU,如果患者长期用PTU,整个孕期都不必改变。两种药都不影响产后哺乳的,建议服药后4小时喂奶。

Q22

chuisy8268:向@刘超提问:请问刘主任您在门诊遇到既往无甲减病史,体检甲功tsh在大于3,t3或t4偏低一点的孕妇孕早期孕中期会怎样处理,是都需要控制tsh在2.5至3吗?

liucvip:治疗利大于弊。

Q23

yyd:向@刘超提问:怀孕期间未服任何药物,仅TSH<0.003明显低于正常,需要处理么?

liucvip:可以不处理,随访。

Q24

优优行医:向@刘超提问:妊娠期新发的甲减,优甲乐是冲击式的?那么这个起始剂量如何把握?是根据甲功还是体重?或者两个都考虑?能不能提供一下换算公式?O(∩_∩)O~,最好是有个大概的公式形式的,如果没有给个用量范围换算的依据。谢谢

liucvip:只要妊娠期发现甲状腺功能减退,开始的最少剂量是50ug,假如比较严重,开始剂量可以达每公斤体重1.7-2.0ug。

Q25

优优行医:向@刘超提问:碘131治疗后的妇人甲减之后长期服用优甲乐治疗,维持甲功正常多久后可以考虑妊娠?在妊娠期间多久复查一次甲功合适?妊娠期间优甲乐随着需要体重的增加需要加量,这个加量与体重之间有没有粗略的换算公式?有人建议服用优甲乐的母亲,不要哺乳,您怎么看待?

liucvip:第一个问题:治疗后半年,甲状腺功能正常就可以怀孕;第二:开始阶段3-4周复查,以后延长时间;第三:剂量调整需要增加30-50%左右,没有公式,只能根据检查确定;第四:肯定可以哺乳的。不影响孩子。

Q26

优优行医:向@刘超提问:我刚才提问的问题,来源于这个https://dxy.me/qU32im能帮忙分析一下吗?我记得妊娠期亚临床甲减的判断是根据TSH或者FT4,治疗的目的也是让两者都达标,但是有很多人主张TSH,忽略FT4,刘教授您怎么看待这个问题呢?期待您的高见。

liucvip:哦,我看过了,关键是低T4血症的危害和治疗的益处还没有更多的循证医学依据,所以,指南都持模棱两可的态度,但我有充足的依据,展示低T4的危害,包括对后代代谢性疾病的影响等。所以,我建议治疗。

Q27

优优行医:向@刘超提问:妊娠期亚临床甲减的判断是根据TSH或者FT4,还是仅根据TSH?,妊娠期亚临床甲减的用药目的是TSH达标,那么FT4要不要也达标呢?在TSH达标的时候,FT4未达标的情况下要不要加用优甲乐呢?

liucvip:诊断看TSH和甲状腺激素,只有后者正常,TSH异常,才诊断亚临床甲状腺疾病。因此,治疗过程中也是两个因素一起考虑,假如TSH已经正常,而甲状腺素降低,是否治疗指南不支持也不反对,但很多专家,包括我个人,建议治疗低T4血症,后者的危害已经被越来越多的研究所证实。

Q28

goldenfruit:向@刘超提问:单纯血抗甲状腺球蛋白抗体升高的意义?B超检查显示甲状腺弥漫性改变的意义?谢谢刘老师。

liucvip:可能是桥本甲状腺炎,不需要特殊处理。

Q29

慧慧福业:向@刘超提问:刘教授您好,我想请问一下,我2013年初查出甲亢,到现在吃药已经2年多了,T3、T4都值正常的,只有TPO高,现在可以停药怀孕吗?还是怀孕后甲亢会复发?

liucvip:看看TRAb和甲状腺超声血流吧,如果还没有完全好,可以带药怀孕,这样比较安全。

Q30

rourou5891:向@刘超提问:刘教授您好,请问男性桥本氏甲状腺炎甲减,对孩子有影响吗?还有,从事放射专业的医生罹患甲状腺疾病会高于正常人群吗?如果从事放射或者介入的医生有生育的打算需要做哪些检查评估和需要注意哪些问题呢,非常期待您的建议,谢谢!

liucvip:不论是男女,这个病都有遗传倾向,但遗传度不是很高。射线是导致甲状腺疾病的罪魁祸首之一,所以,很多介入科的医护人员罹患甲状腺疾病,包括桥本甲状腺炎等。如果这类人员备孕,只要检查甲状腺功能,如果正常,也就不必担心了。

Q31

雪山清风梅影:刘教授您好!请教一个问题,妊娠期诊断的甲减或亚甲减经L_T4治疗,监测甲功正常,用药至分娩对吗?产后怎么治疗,指南上讲减量至孕前用药水平,但患者孕前没用药,是直接停药还是逐渐减量停药呢?我一般根据用药量的多少(如每日<50ug的)产后直接停药了,产后6周再复查甲功,决定是否继续治疗,这样对吗?

liucvip:说得很对!一直用药,产后停用,有些产妇,不仅产后没有甲减,反而会轻度甲亢。停药不要逐渐进行,突然停用即可。产后6周左右再复查。

Q32

newscomin:向@刘超提问:再请问早期确诊的妊娠合并亚临床甲低患者,但抗体阴性,B超等相关检查均无异常,且既往甲功正常,需要治疗吗?怎么治疗?怎么停药?

liucvip:要治疗,使用左甲状腺素,每日一片(50ug)开始,3-4周复查再调整。

Q33

qiqi琪:向@刘超提问:刘教授您好,我今年做甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性病变(腺体回声弥漫性增粗不均匀,未见明显结节),甲功正常,但甲状腺微粒体抗体为836IU/mL,请问我是乔本氏病吗?有痊愈的可能吗?如果妊娠有什么注意事项?非常感谢!

liucvip:从超声和抗体情况,基本符合桥本病,这个病80%的患者没有甲状腺功能的异常,一般不需要治疗,假如怀孕,会增加流产和早产的可能性,到时需要咨询当地的专家,或再联系我。

Q34

sangzhenzhou:向@刘超提问:刘老师您好!甲亢患者做围产期保健,也就是受孕前期,应注意什么?甲功及症状有什么要求?

liucvip:甲状腺功能是否正常?一般应该保持正常或轻度甲亢的水平。怀孕后尽早复查,开始阶段每月查一次。注意咨询当地的专家。

Q35

腰酸背疼腿抽筋:向@刘超提问:请问以小剂量赛治维持治疗graves甲亢时间很长后,甲功正常,抗体非常高,接下来是停药还是继续维持治疗?

liucvip:看疗程,甲状腺血流,TRAb,以及患者状况,如果是更年期,升学期,围结婚期等,最好坚持用药。

Q36

zhangruiqing116:向@刘超提问:甲亢患者因其他相关疾病需要做造影,有关用造影剂的问题,如何掌握?若造影,之后多长时间复查甲功?

本期嘉宾liucvip:我一般建议不要做增强造影,如果必须做,要选择合适的造影剂和剂量,半年之内注意密切观察甲状腺功能。

Q37

慧慧福业:向@刘超提问:刘教授您好,我想请问一下,我2013年初查出甲亢,到现在吃药已经2年多了,T3、T4都值正常的,只有TPO高,现在可以停药怀孕吗?还是怀孕后甲亢会复发?

liucvip:看看TRAb和甲状腺超声血流吧,如果还没有完全好,可以带药怀孕,这样比较安全。

Q38

tata_2008:向@刘超提问:刘主任,您好!向您请教下:甲状腺癌患者术后怀孕存在哪些风险?如何规避?如何监测?谢谢!

liucvip:如果手术做得比较彻底,或者没有局部和全身转移征象,怀孕几乎没有任何影响。注意事项包括定期复查,把甲状腺激素的剂量适当调整等。饮食上没有特别禁忌了。监测时间一般是每月一次,孕中晚期可以适当延长时间。

Q39

XXCD:向@刘超提问:刘主任,甲状腺癌患者能怀孕么?做过手术及碘131治疗。

liucvip:完全没有问题,只是放射性碘治疗后,需要半年才能怀孕,怀孕期间,注意监测甲状腺激素含量。

孙晓光:

感谢网站和刘超教授,给我们带来了这么好的科普。我今天转载这个微访谈的动机,也是因为临床上遇到了大量反复流产患者向我提出这方面的问题。今天的转载将给我的患者朋友带来比较全面和科学的答案。

对于最集中的问题,让我再来给大家提示一下:

1很多朋友提问,孕前是不是一定要将TSH调整到2.5以下。根据美国甲状腺协会的2011年指南,是要这样的。

我的建议:

a进一步查FT4,TPO-AB,和TG-AB,可间隔一个月以上复查一次TSH,如果上述有问题应当考虑补充LT4。

b是如果上述检查没有问题,单纯TSH略高于2.5,补充总是有益的,谨慎一些总是好的。

C有不良孕史,30岁以上,甲状腺功能异常家族史,有甲状腺手术史等,应当补充LT4。

2孕期甲状腺功能的正常范围?根据ATA 2011年的指南:建议参考以下参

考值范围:妊娠前三月0.1~2.5 mIU/L;妊娠中期三个月,0.2-3.0 MIU/L;孕晚

期三个月,0.3-3.0 MIU/L。I级证据。

3如何诊断妊娠期甲减和亚临床甲减?指南的意见:

妊娠期TSH超过2.5mIU/L,伴有FT4降低。或者TSH超过10.0mIU/L,无论FT4是否正常,都认为是临床甲减。亚临床甲减:妊娠期TSH在2.5—10.0

mIU/L之间,FT4浓度正常。

4指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见(沈莺等,2011)

a如果孕妇TSH高于10 mIU/L时,无论FT4浓度高低,均需治疗。

b期孤立性低T4血症无需治疗(有些专家建议给予治疗)。

c虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响,但由于缺乏随机对照研究,目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要接受左旋T4(LT4)治疗尚缺乏充分的依据(考虑到亚临床甲减的不良影响,权衡利弊,许多专家建议对亚临床甲减给予LT4治疗,美国内分泌协会也建议给予LT4治疗)。

d亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性应予LT4治疗(专家中未达成共识,但有些专家建议临床给予LT4治疗,理由同上)。

e妊娠期甲减治疗推荐选用LT4,不建议采用其他甲状腺制剂如T3或甲状腺素片治疗。

f.FT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常(1~3个月在0.1~2.5 mIU/L;4~6个月在0.2~3.0 mIU/L;7~9个月在0.3~3.0 mIU/L)。g亚临床甲减孕妇如未予治疗,应每4周检测1次血清TSH和FT4,直至孕16~20周,以警惕进展到临床甲减的可能,在孕26和32周期间至少应检测1次,但这种策略尚无前瞻性研究证实。

g.在接受LT4治疗的甲减患者,一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时,需进一步明确是否怀孕,对于明确妊娠的甲减女性,LT4剂量需增加25%~30%。较简单的方法是从怀孕前每天服用1次LT4改为每周服用9次LT4,这可使LT4剂量增加约29%。

h娠期间对于LT4剂量的增加需求存在较大差异,有些孕妇仅需增加10%~20%,而有些孕妇可能需要增加80%,因此需采用个体化疗法,但一定要维持孕期TSH在正常范围内。

i于计划怀孕的甲减女性,应在怀孕前调整LT4剂量,使TSH控制在2.5 mIU/L以下再怀孕,妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。

k于正在接受LT4治疗的妊娠女性,在孕期的前半期应每4周监测1次TSH,因为LT4的剂量往往需根据TSH值进行调整。

j于正在接受LT4治疗的妊娠女性,在孕期第26和32周期间至少必须检测1次TSH。(18)产后甲减患者,LT4的剂量恢复到妊娠前剂量,在产后6周应该检测1次TSH。

k于接受治疗的桥本甲状腺炎患者,除需要检测孕妇甲状腺功能外,不建议进行其他检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等,除非出现妊娠异常情况。

l于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇,在妊娠期间需监测甲减发生的可能,在孕期的前半期应每4周监测1次TSH,在孕期第26和32周期间至少必须检测1次TSH。

m虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可减少产后甲状腺炎的发生,但无后续研究证实或推翻该结论,故目前尚不推荐硒用于TPO阳性的孕妇。

孙晓光2015-4-2

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发表于:2015-04-02 15:24

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