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孙晓光 三甲
孙晓光 主任医师
北京协和医院 妇科

关注胎儿超声软指标 提高新生儿生存质量

原创:妇产科空间妇产科空间2018年10月29日

作者:张为远、邹丽颖

选自:中华妇产科杂志2018年10月第53卷第10期657-659页北京协和医院妇科孙晓光

胎儿生长发育正常是产科医师和孕妇的共同心愿。孕期保健中很重要的1项内容就是胎儿畸形的筛查,通过特定时期的特定内容检查,可发现大部分的胎儿结构和(或)发育异常。一旦发现胎儿结构和(或)发育异常,产科医师应进行综合分析,给出相应的评价;孕妇根据医师的建议进行知情选择。

B超检查是孕期保健中对胎儿结构畸形及生长发育情况等进行评价的最常用手段。妊娠的不同时期,B超检查的目的有所不同。孕期可通过B超检查评估的胎儿情况主要有:胎儿生长发育参数的测量、结构异常的筛查及脐动脉、大脑中动脉血流的评估等。我国“孕期保健指南(2018)”推荐在妊娠20~24周进行胎儿结构的系统超声筛查[1],一旦发现异常,应在产前诊断机构进一步明确诊断。在临床实践中,通过超声筛查除外胎儿大的结构畸形时,还可能发现某些超声软指标异常。超声软指标,是指与胎儿染色体非整倍体(最常见的是21三体综合征)相关的微小超声异常发现[2],可为一过性或持续存在;超声软指标虽不是胎儿畸形,但可能与胎儿染色体异常有关,应引起重视。

一、胎儿超声软指标异常与出生缺陷

胎儿超声软指标异常最早可出现在妊娠早期,但更多出现在妊娠中、晚期,尤其是妊娠中期。妊娠早期的胎儿超声软指标包括:胎儿颈部透明层(nuchal translucency,NT)增厚、鼻骨异常、额上颌面角增宽或发育不良、静脉导管血流异常和三尖瓣反流等[3],主要为筛查21三体综合征患儿。妊娠中期胎儿超声软指标包括:胎儿颈后皮肤(nuchal fold,NF)增厚、心内点状强回声、肠管强回声、轻度肾盂扩张、侧脑室增宽、脉络丛囊肿、肱骨和股骨短小、单脐动脉、鼻骨异常等,与胎儿染色体异常有关。

1.妊娠早期的超声软指标:

(1)NT值:妊娠早期的超声软指标中,NT是目前使用最多、最普遍的指标,用于胎儿染色体非整倍体的筛查,在我国“孕前和孕期保健指南(2018)”[1]中作为备查项目推荐。NT增厚是早期筛查胎儿染色体异常的有效、敏感的超声软指标。NT增厚的胎儿中,约有10%合并有染色体异常,其中包括21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征、45,X(Turner综合征)等。NT增厚通常以2.5 mm为切点,随着NT增厚程度的增加,胎儿发生染色体异常的概率增加。2016年,美国妇产科医师协会推荐[4]:对于单胎妊娠,妊娠早期不应单独测量NT值,应联合生化指标筛查胎儿染色体异常(如21三体综合征筛查)。

(2)鼻骨异常:鼻骨异常包括鼻骨缺失或鼻骨发育不良,鼻骨发育不良包括鼻骨短小和单侧鼻骨缺失等。鼻骨异常是胎儿染色体非整倍体异常较为敏感而有效的超声软指标,尤其是21三体综合征

(3)其他:额上颌面角增宽或发育不良、静脉导管血流异常和三尖瓣反流等超声软指标,对胎儿染色体非整倍体异常也有一定的预测价值,但尚需大规模的进一步研究。

2.妊娠中期的超声软指标:

妊娠中期超声软指标,需结合孕妇的年龄、既往孕产史、血清学筛查结果等综合分析[4];可表现为胎儿全身各个部位和(或)脐带异常。某些超声指标单独出现时与染色体异常无关或相关性低,不推荐行侵入性产前诊断;但与其他指标同时出现时,应综合分析胎儿染色体异常的风险,酌情行侵入性产前诊断,如:脉络丛囊肿、心内点状强回声、肾盂扩张、单脐动脉等。

(1)脉络丛囊肿:通常为一过性指标,在妊娠20周前后可被发现,妊娠22周左右消失;妊娠22周后仍存在的孤立性脉络丛囊肿,发生胎儿染色体异常的风险低,如母亲血清学筛查结果为低风险,不推荐进行侵入性产前诊断;若同时合并其他结构异常,胎儿18三体综合征的风险增高。

(2)心内点状强回声:其发生率为5%~10%,可单发或多发,可能与乳头肌腱索炎症有关。染色体正常的胎儿,心内点状强回声的发生率为4%~7%,与胎儿心脏畸形无相关性。心内点状强回声与21三体综合征有关,但该指标的敏感度和特异度均低,孤立的心内点状强回声不推荐行侵入性产前诊断。

(3)轻度肾盂扩张:为21三体综合征的超声软指标,但敏感度低,单纯轻度肾盂扩张无需行侵入性产前诊断,但应进行系统超声检查及胎儿染色体非整倍体筛查,并动态观察及随访。妊娠中期胎儿肾盂扩张≥4 mm应随访至妊娠32周后;妊娠32周肾盂扩张≥7 mm者,出生后应行超声检查[5]。

(4)单脐动脉:其发生率为0.3%。不伴有其他结构异常的孤立性单脐动脉不增加染色体异常的风险,但需动态观察,警惕胎儿结构异常或胎儿生长受限的发生。如伴有其他结构异常或胎儿生长受限,应行侵入性产前诊断。

有些超声软指标一旦被发现,胎儿染色体异常的风险增加;且随指标异常程度的增加,染色体异常的风险进一步增加,可酌情考虑行侵入性产前诊断。如胎儿侧脑室增宽、NF增厚、肠管强回声、长骨短小等。

(1)侧脑室增宽:胎儿侧脑室增宽的发生率为0.03%~0.15%;按照增宽的程度分为轻度(10.0~12.0mm)、中度(12.1~14.9mm)和重度(≥15.0mm)[6];增宽的原因可能与胎儿染色体异常、巨细胞病毒感染梅毒螺旋体感染等有关。侧脑室增宽使胎儿神经系统远期发育异常的风险增加10%~30%。

研究表明,轻度胎儿侧脑室增宽的预后正常率为63.6%~91.0%[7],而重度者仅10.0%[8]。重度胎儿侧脑室增宽常伴有严重的发育异常和结构畸形,尤以中枢神经系统异常和心血管系统畸形最常见。因此,若发现胎儿侧脑室增宽,应仔细检查胎儿的其他结构是否异常,并酌情行侵入性产前诊断及胎儿感染指标的筛查,必要时应行胎儿MRI检查排除其他颅内发育异常。

(2)NF值:NF值为妊娠15~24周检测的超声软指标之一,≥6 mm提示NF增厚。NF增厚与胎儿染色体非整倍体异常高度相关,如21三体综合征。NF增厚越明显,胎儿异常的风险越大。一旦发现,应行系统超声检查,并行遗传咨询。

(3)肠管强回声:可在正常胎儿出现,临床判断回声增强的程度常带有主观性,因此有学者将回声强度分级为:正常回声为0级,比髂嵴回声低为Ⅰ级,等于髂嵴回声为Ⅱ级,高于髂嵴回声为Ⅲ级;随级别增加,染色体非整倍体的发生风险增加。当肠管回声强度类似或高于周围骨组织回声时为回声增强,除了染色体非整倍体异常,肠管回声增强也与囊性纤维化、巨细胞病毒、弓形虫和细小病毒感染及胎儿生长受限等有关。回顾性研究显示,妊娠中期肠管强回声的胎儿染色体异常的发生率为5.9%,21三体综合征的发生率为4.2%[9]。如发现肠管强回声,需要对胎儿进行全面检查及评估,并进行遗传咨询。

(4)长骨短小:长骨短小的诊断主要依赖于超声检查,标准为(双顶径-股骨长)>4 cm或(股骨长/足长)<0.88或股骨长小于同孕龄2个标准差以上。长骨短小可能与胎儿染色体异常(如21三体综合征)、胎儿骨发育不良、胎儿生长受限、遗传(孕妇及配偶的身高或身长比例)等因素有关。在临床工作中,超声检查发现胎儿长骨短小时,应注意胎儿是否伴有其他骨骼的发育异常,长骨生长速度是否正常、是否存在其他超声软指标等,重新核对孕周;了解孕妇及配偶的身高及其比例,必要时应排除胎儿及夫妇染色体异常。

二、胎儿超声软指标异常的管理与咨询

超声检查具有一定的局限性,目前认为,超声检查对于胎儿畸形诊断的总体敏感度仅约40%[10],且非侵入性产前筛查(包括21三体综合征筛查、胎儿染色体非整倍体游离DNA筛查等)对于胎儿染色体异常的检出也具有局限性。临床实践中,虽然发现单纯1项超声软指标来预测胎儿染色体异常的价值并不大,与结构异常不可相提并论;但与血清学筛查指标相结合,综合分析,可提高染色体异常胎儿的检出率,有利于降低出生缺陷,提高出生人口质量。

1.充分评估超声软指标异常的原因及对预后的影响:

应结合超声软指标的类型、单项、多项、血清学筛查的结果,并结合孕妇年龄、既往孕产史等进行综合分析,必要时可行其他影像学检查或侵入性产前诊断。但如已行侵入性产前诊断除外了胎儿染色体异常,则孤立性超声软指标与胎儿染色体非整倍体的风险通常无关[4]。

2.相关科室会诊:

产科医师对胎儿的管理限于妊娠期,患儿娩出后,针对其异常情况的诊治、随访更多地依赖于儿科,儿科医师对于患儿疾病的诊治、预后判断等更有发言权。因此,在排除胎儿染色体异常的前提下,请儿科医师会诊是有必要的。如对轻度侧脑室增宽者请小儿神经科会诊咨询;肾盂扩张者请小儿泌尿科会诊咨询等。这样,有利于孕妇及家属对胎儿情况及预后有更为全面的评估及判断,提高咨询的满意度。

3.动态观察:

并非所有的超声软指标固定不变,随着孕周的增加、胎位的变化及胎儿发育,部分超声软指标会发生改变。临床上大可不必“一锤定音”,要留有余地,同时,要排除可能的风险。

4.充分告知:

对存在胎儿超声软指标异常的孕妇,应结合国内外的研究现状,充分告知该项软指标的意义、可能存在的风险、处理方案及新生儿出生后可能存在的问题等。如轻度侧脑室增宽的胎儿,出生后大部分预后良好,但也有部分出现认知或运动障碍。全面“二孩”政策调整后,在高龄孕产妇增加的形势下,充分告知是非常必要的。必要时由孕妇及家属充分了解病情后知情选择。

5.做好记录:

医疗文书为法律依据。病历中对胎儿超声软指标的异常情况、医师的判断及建议、必要的进一步检查,均应详细记录。

三、存在的问题

1.过分夸大胎儿超声软指标的风险:

超声软指标不是终止妊娠的必要指征。临床上可能出现的错误——过度夸大超声软指标异常的风险,未经评估就告知孕妇可能出现的最坏结局,并建议终止妊娠,不尊重生命,这也给孕妇及家属带来极大的痛苦。因此,建议基层医院一旦发现胎儿超声软指标异常,应转诊至有产前诊断资质的上级医疗机构进行会诊、咨询与评估。

2.过分肯定“零风险”:

有些超声软指标非一成不变,可能随妊娠的进展发生改变。在不同人群中,超声软指标的筛查效率也可能存在差异。在临床实践中,只能评估目前可能的状态,应进一步观察及检查,排除可能的风险,留有余地,避免纠纷。

总之,对于胎儿畸形的筛查和诊断是产科工作的重要内容,超声软指标为我们提供了除血清学筛查外,另一个发现胎儿异常的重要途径。但对于很多超声软指标的解读,仍需大量临床数据的研究与验证,产科医师应根据已有的研究数据客观、准确地应用超声软指标,掌握侵入性产前诊断的指征,为孕妇提供必要的遗传咨询及知情选择,切忌夸大或忽视超声软指标的作用。产前筛查与产前诊断工作,任重而道远。

2018-12-3转载

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