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原创 脑部病变患者的神经功能监测

徐桂兴 主治医师 中山一院东院 神经外科
2017-08-23 753人已读
徐桂兴 主治医师
中山一院东院

神经功能的监测主要包括病人的意识、瞳孔大小和反应以及运动、感觉和反射等神经系统的情况。

一意识监测中山大学附属第一医院东院神经外科徐桂兴

根据病人对刺激(问话或致痛)所产生的反应程度、清醒水平及维持清醒时间来判断其意识状态。

(一)意识障碍的分类

1.意识模糊意识能力轻度下降,但仍保留基本反应与简单的精神活动,其注意力和记忆力减弱但理解和判断能力基本正常。

2.嗜睡呈持续性睡眠状态,对外界刺激仍有反应,可被唤醒,有一定的言语及运动能力,可述说自己的症状,并可服从医师的指令完成动作。一旦刺激去除则又陷入睡眠状态,给予强刺激后方能唤醒,不能正常回答问题,反应迟钝,醒后立即又回复昏睡状态。

3.昏迷是最严重的意识障碍。昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失,对外界刺激无言语和行为反应,严重者躯体反射和内脏反射也受到影响。凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统,或广泛的大脑病变,影响丘脑-皮质投射系统,均可引起昏迷。

临床上判断患者是否昏迷和昏迷的程度,主要根据患者对声、触、压、疼痛等刺激的言语、行为运动反应以及各种反射障碍的表现来决定。

(1)浅昏迷:患者意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在,肢体可呈伸直性去脑强直,出现病理反射,呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。

(2)中度昏迷:对重度疼痛刺激可有反应,防御反射、角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。

(3)深昏迷:患者意识全部丧失,强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态,无自主运动,深、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射出现,常有尿失禁、脉速、血压下降,呼吸频率与节律异常

(二)特殊的意识状态

1.谵妄状态意识模糊伴知觉障碍,注意力丧失与精神活动性兴奋,烦躁不安,对刺激的反应增强。

2.去皮质状态可有视、听反射,双上肢内收,肘、腕关节屈曲僵硬,去大脑状态:全身肌张力增高,上肢过伸强直,下肢过伸内收并稍内旋,头后仰,严重时呈角弓反张状态,系中脑损伤病变。

3.无动性缄默表现为缄默不语、四肢不动的特殊意识障碍,系中脑至间脑的上行激活系统的部分性破坏所致。

4.植物状态表现为缺乏高级神经活动而长期存活的一种特殊状态,系严重脑缺血缺氧所致的大脑皮层广泛性损害。

二颅内压监测

在脑功能监测中,颅内压监测是不可缺少的重要内容。颅内压升高,可使脑血流量下降或停止,又可使脑组织移位或突出而产生严重后果。

1颅内压监测部位脑室内、硬膜外等,用监测鼓膜压力的方法亦可间接测定颅内压的改变。

2脑室内测压分为脑室内插管外接传感器和脑室内插管外接贮液囊安放在骨孔内再传感器两种方法。硬脑膜外压监测是将传感器直接置于硬脑膜表面,该法安全且颅内感染率低。

3正常状态颅内压成人为200mmHg以下,如高于200mmHg则为颅高压;当颅内压超过560mmHg时则预后不良。

4颅压增高的临床表现:

1)头痛

2)呕吐,早晨重。

3)视乳头水肿。

4)精神障碍。

5)意识障碍。

6)癫痫发作。

7)脑神经受损(视神经,外展,动眼,滑车,)。

8)病理反射(双侧或单侧)。

9)神经系统定位体症。

(10)生命体症不平稳,血压升高,呼吸脉搏下降。

三瞳孔的监测

1.一侧瞳孔缩小天幕裂孔疝早期可出现一侧瞳孔缩小,继而瞳孔扩大。

2.双侧瞳孔缩小脑桥出血或阿片类药物中毒,亦可见于脑室或蛛网膜下腔出血。

3.一侧瞳孔扩大见于中脑受压,如合并同侧视力急剧减退,则考虑同侧眼动脉或颈内动脉闭塞。

4.双侧瞳孔散大对光反应消失,双侧瞳孔散大系中脑严重损伤。

5Homer综合征系下脑干或颈交感神经受累所致。

四眼球活动的监测

1.水平性凝视麻痹若双眼视向病灶侧为大脑半球病变;双眼视向健或瘫侧则为脑桥外展神经核受损。

2.双眼上视不全所致下视位注视为大脑后联合病变,提示松果体附近病损。

3.病灶侧眼球内收不全提示为脑干病变。

4.双眼球固定提示脑干广泛病变。

5.双眼球分离多见于脑干病变或深昏迷。

6.双侧眼球游走浮动见于脑桥出血或梗塞。

7.前庭眼动反射消失脑干前庭一外展动眼反射径路中断,预后不良。

8.垂直性眼球震颤中、桥或桥延脑交界处病变。

9.旋转性眼球震颤脑桥病变。

10.持续性水平性眼震颤伴眩晕而无耳鸣脑干内病变。

五反射

1.一侧角膜反射或浅反射消失对脑的局限性病变有定位意义。

2.双侧对称性腱反射消失合并病理反射脑广泛性病损或深昏迷时出现,无定位价值。

3.深反射腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。常检查的深反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射。一般用下列方法表示反射的程度:消失(一),减退(+),正常(++),增强(+++),亢进或阵挛(++++)。深反射减弱或消失表示反射弧的抑制或中断。反射弧未中断时,如上运动神经元损害,可因中枢的抑制释放而反射增强,亦可因超限制而反射消失。

4.浅反射是刺激皮肤所引起的反射.常检查的浅反射有腹壁反射、提睾反射、肛门反射。一般记录方法:消失(一),迟钝(+),活跃(++),亢进(+++)。.浅反射减弱或消失表示反射弧的抑制或中断。反射弧未中断时,如上运动神经元损害,可因浅反射的皮层反射通路受损,亦表现为反射减弱或消失。

5.反射对比对称性的反射减弱或增强,未必都是神经损害的表现,而反射的不对称性是神经损害的有力指征。

6.腹壁反射可因腹壁松弛、肥胖或腹胀而消失,提睾反射可因年老、阴囊睾丸疾患而消失,正常情况下也可以两侧不对称。

7.病理反射一般表示上运动神经元损害,但在2岁以下小儿,正常亦可引出。

8.少数症例正常情况下,少数人亦可引出双侧弹手指征。

六病理反射

在中枢神经损害时,才出现的异常反射。常检查的病理反射有下列几项:

(1)Hoffmann征,医者快速弹压被夹住的患者中指指甲,引起诸手指的掌屈反应为阳性。

(2)Babinski征,医者轻划患者足跖外侧,引起坶趾背伸,余趾呈扇形分开的反应为阳性。

(3)Oppenheim征,医者以拇指用力沿患者胫骨前嵴内侧面从上而下压擦,若出现坶趾背伸,余趾呈扇形分开,则本试验阳性。

4)Gordon征,医者用力捏压患者小腿腓肠肌,若出现坶趾背伸,余趾呈扇形分开,则本试验阳性。

(5)踝阵挛医者一手托住患者窝,一手握足,用力使其踝关节突然背伸,然后放松,可以产生踝关节连续的交替的伸屈运动,则视为阳性。

6)髌阵挛患者仰卧,医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极,用力向下急促推动髌骨,然后放松,引起髌骨连续交替的上下移动为阳性。

六脑电图和脑地形图

对于脑功能的监测亦有一定的帮助,可结合临床表现进行选择性应用,尤其对意识不清的病人的脑部病变程度可有预后判断的参考价值。

1.慢波型意识障碍脑电图表现为广泛性的高振幅ab波。意识障碍越重,慢波周期越长,波幅越高、数量越多。主要见于大脑半球病变。

2.a波型的意识障碍病变多见于脑干。

3.b波型的意识障碍又称b昏迷,多系脑干外伤或血管疾病引起。

4.纺锤波型意识障碍低位脑干继发性或功能性损害时所致,常见于迁延性昏迷,预后一般较好。

5.发作波型持续性意识障碍多见于肝昏迷或脱髓鞘性脑病。

6.平坦波型意识障碍为深昏迷的脑波类型。

7.癔症性脑波型临床似是昏迷,实则意识清醒,脑电波检查正常。可区别真、假昏迷。

七感觉的检查

通过检查浅、深感觉的表现,以区别神经干损害、神经丛损害、神经根损害、脊髓横断性损害、半侧脊髓损害。

1.浅感觉

1)痛觉:用针尖轻刺皮肤,确定痛觉减退、消失或过敏区域。检查时应掌握刺激强度,可从无痛觉区向正常区检查,自上而下,两侧对比。

(2)温度觉:以盛有冷水(510℃)和热水(4045℃)的两试管,分别接触患者皮肤,询问其感觉。

3)触觉:以棉花、棉签轻触患者皮肤,询问其感觉。

2.深感觉

(1)位置觉嘱患者闭目,医者用手指从两侧轻轻夹住患者的手指或足趾,作伸屈动作,询问其被夹指、趾的名称和被扳动的方向。

(2)震动觉将音叉震动后,放在患者的骨突起部的皮肤上,询问其有无震动及震动持续时间。

(3)实体感觉嘱患者闭目,用手触摸分辨物体的大小、方圆、硬度。

(4)两点分辨觉以圆规的两个尖端,触及身体不同部位,测定患者分辨两点距离的能力。

3.临床意义

了解感觉障碍的程度和范围,有助于确定神经损害的部位。

1)神经干损害深、浅感觉均受累,其范围与某一周围神经的感觉分布区相一致。

2)神经丛损害该丛分布区的深、浅感觉均受累。

3)神经根损害深、浅感觉均受累,其范围与脊髓神经节段分布区相一致,并伴有该部位的疼痛,称为根性疼痛。如椎间盘突出症、颈椎病等。

4)脊髓横断性损害损害的脊髓神经节段以下,深、浅感觉均受累。

5)半侧脊髓损害损害的脊髓神经节段以下,同侧深感觉障碍,对侧痛、温觉障碍,两侧触觉往往不受影响,同时伴有同侧运动功能障碍,称为半侧脊髓损害综合征

八昏迷严重度评分

1.Glasgow计分法:此法简单可靠,便于临床观察记录与治疗上的应用。计分结果:>8分预后较好,8分以下预后较差,<5分者死亡率极高。

2.3-3-9级分类法这是日本学者提出的一种分类法,临床应用亦有一定的优点。如有尿失禁(Inc)、不安(R)、特殊意识状态(A)者应标明,如:三200-IncA,表示三200的意识障碍,并有尿失禁与特殊意识状态。

1 Glasgow计分法

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2 3-3-9级分类法

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3深反射分析表

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4浅反射分析表

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