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原创 慢乙肝,需要标本兼治,治本为上,不能胡治

缪晓辉 主任医师 上海长征医院 感染科
2017-12-08 5147人已读
缪晓辉 主任医师
上海长征医院

治疗慢性乙型肝炎至少需要有三个合伙人:病人、家人和医生。为何老缪很低调地把医生安置在第三位?原因很简单,在与慢乙肝的长期斗争中,所有合伙人都应该了解或掌握正确和有效的治疗方法,但最终获得最大红利的当然是病人,其次是家人,最后才是医生。老缪医生合理收诊费,拒绝拿红包,欢迎给打赏,最愿意分享病人朋友康复后的精神红利。上海长征医院感染科缪晓辉

标本兼治,是很容易理解的四个字,但常见到乱象是:治标不治本、重标不重本,日复一日,月复一月,甚至年复一年,吃着各色花样的药物,有汤有丸,有片有囊。去一趟医院,跑一趟诊所,找一次神医,立即药袋满满:保肝药三两种、降酶药两三瓶、退黄药三五盒,抗纤维化药一大拎、脱水植物七八斤,还有各种免疫调节剂、维生素、微量元素、氨基酸、促肝细胞生长、改善内环境、助消化、促排便的药物,真让人眼花缭乱!

同一时间吃着3种肝病药物的有没有?呼啦啦!所有人举手了!

同一时间服用5种肝病药物的有没有?哗啦啦,大片人举手了!

老缪医生经常跟病人朋友开玩笑:你一顿吃那么多药物,可省了不少饭钱,挺划算的哈!

请注意:你吞进去的每一粒药物都要经过肝脏代谢,即使是那些“常常去帮助”的药物,也会加重肝脏负担。只要是药物,就是化学物质,都会在体内发生化学反应。根据排列组合,3种成分单一的药物加在一起,至少可以为它们列出三种化学反应方程式;5种药物同时进入体内就会有10种化学反应,这还不包括第一次化学反应后生成的新的化学物质再参与化学反应。这简直就像滚雪球,可不就是嘛!实际上,发生在肝内的药物代谢过程远比化学反应方程式复杂。一种药物到达肝脏后,经过肝脏的各种代谢酶的转化,其代谢产物可有几十种之多!

吓着了吧?那就对了!请少吃药,能不吃的尽量不吃,能少吃的尽量少吃,该吃的还得吃。顺便告诉大家一个秘密:给你看病的医生,如果他话多药少,应该是个好医生,比如那个谁,你知道的;话少药多,嘿嘿,你也懂的!

大家也看出来了,尽管我用调侃的语气说出肝病药物的“乱象”,但也的确道出了治疗慢乙肝的药物品种的多样性,而且这些药物还属于正门正路的,歪门邪道的没有列出。有些病人的确需要同时或者先后使用多种药物。借用中医术语来解释一下,那就是:先治标后治本,或者治标固本,或者标本兼治。

老缪曾写过文章,形象化地描述了降酶、保肝和抗病毒三种疗法之于慢乙肝的意义,也是我在看门诊时经常向病人阐述的内容。赘述如下:肝细胞如同一只装满水搁在桌上的玻璃瓶,瓶子坏了,一滩水漏在桌面。我们可能会做以下三件事情:第一,拿块抹布擦水,但擦不干,因为瓶子还在漏;第二,取张创可贴把瓶子上的创口堵住,水暂时不漏了,但别的地方又产生创口,因为有虫子在瓶子里蛀咬瓶子;于是第三,打开瓶盖,捉掉虫子,瓶子不再受损而且还会自我修复。机智如你的我完全说明白了吗?机智如我的你,完全读懂了吗?当然没有,请继续阅读。

你做的第一件事情——擦桌子,也就是使用降酶药。不少乙肝病人在发生免疫激活之后,机体的免疫炎症损害了大量肝细胞,转氨酶从破碎或有“裂痕”的肝细胞中漏出来,随血液流达全身各个组织器官,转氨酶所及的某些器官会被伤害并产生诸多不适症状,如伤及胃肠道,就会引起恶心、呕吐、厌食、厌油等表现;如伤及骨骼肌,病人就会感到全身无力,肌肉酸痛等;如转氨酶进入神经系统,就会整天没有精神、昏昏欲睡,或者相反,表现为失眠和烦躁等。所以,当有这些症状存在并严重影响到生活和工作的时候,那就该“擦桌子”了:请使用降酶药治疗,可以缓解上述各种症状。显然,降酶属于治标的疗法,不宜也不应该长久使用降酶药物。

慢性乙型肝炎病毒感染者的免疫系统在漫长的十几年甚至几十年内并不作为,不知道哪一天它突然觉醒了,发现了蜗居在肝细胞内的乙肝病毒,于是发起了或强或弱的免疫进攻。非常遗憾的是,免疫进攻的炮火无法直接射击病毒,密集的子弹散落在肝细胞周围(这就是炎症)或直接命中肝细胞,在消灭病毒的同时,就不可避免地伤了很多肝细胞。此时表现为转氨酶升高、胆红素异常,甚至白蛋白下降或凝血酶原时间延长。如果肝损伤很严重,就得做第二件事情——使用“创口贴”,也就是使用护肝药物!保肝护肝的药物很多,或者说太多。从机制上讲,主要有四大类:一是抗炎类保肝药物,代表药物是甘草酸制剂;二是抗氧化和清除自由基的药物,比如水飞蓟类;三是保护肝细胞膜类的药物,比如大豆磷脂类;四是协助肝脏代谢解毒的药物,比如还原性谷胱甘肽;还有其他种种,不一一列举。显而易见,保护肝细胞的药物实际上也是治标的手段,但比降酶药倒是上升了一个境界,略有治本的意义。另外,如果保肝的目的达到了,那么降酶的效果也能出现。我们常说的“保肝降酶药”,实际上是指两类药物——单纯降酶和保肝降酶。

只要“虫子”(乙肝病毒)还在,那么桌面是擦不干的,创可贴是粘不了多久的,所以,一味地强调保肝那是保不住的;不停地降酶,那就更是掩耳盗铃了。滥用降酶保肝药物,有可能让“肝功能”达到或保持正常,但肝损害还在悄无声息地进行中,也许不久就纤维化了,也许很快就肝硬化了,也许就那个什么了。所以还得治本,还得把那些蛀虫“挖出来”,那就是——抗病毒治疗。

经过微生物学、病毒学家、免疫学家、药学家和临床医生等长期不懈的努力,近20多年来,我们已经拥有了多种武器,可以杀灭或遏制乙肝病毒复制。目前有两大类:一类是干扰素,它是生物制剂,原本人体内的固有成分,通过基因工程技术,可以在体外用“机器”大量生产。干扰素不仅有直接杀病毒的作用,还可以通过免疫调节来杀灭乙肝病毒,从而达到永久根治慢乙肝的效果。不过很遗憾,干扰素属于典型的既丰满又骨干的一类抗病毒药物,即使在那些有很强适应证的病人中,使用干扰素后能达到“治愈”目标者也不到20%。核苷类药物属于抑制病毒复制的化学合成药,它们的本事在于“断后”,也就是说通过切断病毒的粮草供应,或者打断病毒复制的路桥,使病毒不能在肝细胞内繁衍,久而久之肝细胞内的病毒就会越来越少,直至耗竭。这也就不难推断:使用核苷类药物抗乙肝病毒治疗一定是一个漫长的过程,绝对不要指望几个月可以治愈乙肝,几年也不行,也许需要十几年,或者几十年,甚至终身(乙肝肝硬化者)。

以上文字乃概论。你若愿意阅读三遍,理解和并铭记在心,在与慢乙肝交手的战争中,就已经赢了一半。细论下回分解。

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缪晓辉 主任医师

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