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缪晓辉 主任医师 长征医院 感染科

抗乙肝病毒治疗之初始选药:不要如初恋

缪晓辉 主任医师 长征医院 感染科
发表于2018-01-29
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据知,绝大多数初恋对象最终未成眷属,故本文标题为“不要如初恋”。

有些慢乙肝病人抗病毒治疗的经历,简直就是一本受苦受难史,而苦难的根源来自于初始用药不慎。老缪医生整天与乙肝病人交流,有时感同身受,有时气愤填膺,有时无可奈何。上海长征医院感染科缪晓辉

“都看看吧!”

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2016年了,还拉米夫定与阿德福韦初始联合!都2015年了,病毒DNA载量高达每毫升10的8次方,还初始单用阿德福韦!都2014年了,还初始单用拉米夫定,耐药后还竟然改为单用阿德福韦!都慢乙肝肝硬化失代偿、满肚子腹水了,还首选阿德福韦或替诺福韦!

病毒基因都几十年检测不出,转氨酶长期正常,突然间要用干扰素治疗,目的是“清除乙肝表面抗原”;10年内用过两次干扰素无效,还要第三次换用“新型”干扰素,决意“治愈乙肝”。

时至2017年12月底,慢乙肝病人仍被建议干扰素与拉米夫定联合治疗!

我懂的,上述疗法大多不是病人自己选择的,因为,故事发生在“婚姻介绍所”。

迄今,被确认肯定有效的抗病毒药物只有两类:干扰素和核苷类药物,首先要做出的选择也是:干扰素还是核苷类药物?

由于干扰素特别“挑剔”,适应证很严格,禁忌症很明确,副作用很明显,药物种类有限,因此,只要在用药前做好全面评估,对疗效有一个基本的预测,并与病人及其家属就副作用及其处理策略等做好充分沟通,即使不能获得预期疗效,即使不能耐受副作用而不得不中止用药,也是可以理解和接受的。

核苷类药物则不同,不仅品种相对多样,更由于不同核苷类药物的特质差异显著,初始用药没有全面掌握病人的整体情况、没有按照指南的建议选择“高效低耐药”的药物、没有重视和恰当处理药物不良反应,由此带来的后果可能很严重。

至于说让病人脚踩两只船:同时与干扰素和核苷类药物谈一场恋爱,即所谓初始联合治疗,这都探索了13年整,不能进行到底的“三角恋”还在进行中,也是醉了!

中国感染和肝病专家制定的《慢性乙型肝炎防治指南》,从2005制定第一版到2015年的第三版,每版都对抗病毒用药的选择提出了指导性意见;而欧美和亚太相关指南早在2007年就明确提出“一线用药”概念,随后的所有版本,都将干扰素、恩替卡韦和替诺福韦列为一线用药或优选药物,并明确地不建议初始治疗时单用拉米夫定、阿德福韦和替比夫定,因为研究早已证实,这三种药物的耐药率过高。

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LVD:拉米夫定;ADV:阿德福韦;ETV:恩替卡韦;LdT:替比夫定;TDF:替诺福韦。最近韩国医生报道了两例病人耐TDF。

抗乙肝病毒治疗药物的选择,说复杂,不复杂;说不复杂,也很复杂。开具一张看似简单的处方,提出一个看似简单的治疗建议,一定要从药物疗效、安全性(副作用)、耐药性、性价比、用药方便度、药物的可及性以及病人的基础疾病情况等多个方面综合考虑。尽管目前可用的抗病毒药物并不很多,但是具体到某个病人,用什么或不用什么,不仅要以专家指南为基本依据,还要从病人的实际情况出发,给出个性化的治疗方案。

举一个看似简单的例子吧!一名患慢乙肝的学生,三个月到半年之后要参加中考或高考,却遇上了乙肝免疫激活,各项指标都提示使用干扰素的适应证很强。那到底是用还是不用呢?作为医生和家长,都必须考虑到干扰素给孩子可能带来的发热、乏力、注意力不集中、白细胞和血小板降低,甚至会有一定程度的精神障碍等副作用,这些副作用一旦发生,一定会影响到学生的最后冲刺,一定会影响到中考或高考的成绩。至少在现阶段的中国,中考和高考是决定孩子未来命运的两“大”。所以,是否用干扰素,必须与家长和孩子充分沟通,不能单纯以医学适应证作决策依据。

说到此我必须“呵呵”了:各国指南都大同小异地列出了不少所谓乙肝特殊人群及其在处理中的注意事项,但从来没有也不可能提及中考或高考学生在选择抗病毒药物方面的特殊性。但,这个问题不特殊吗?可见,指南是治病必须遵循的基本原则,而处理实际问题时则应当因人而异,那就是前说到过的:个体化!

罗列一下初始选药不慎可能导致的后果:

第一,发生了不该发生的耐药。所有核苷类药物都可能存在耐药问题,如能选择强效低耐药的药物,就可以最大限度地避免或减少耐药的发生。要明确反对初始单用拉米夫定或阿德福韦;无肾损害者,单用替比夫定也是不合适的。

第二,加重肝脏损伤。抗乙肝病毒治疗,本意是通过抑制或消除病毒而减轻肝损害,若发生耐药,就会出现病毒反弹以及紧随其后的肝损害加重,不仅前功尽弃,少数人甚至会因此而发生肝衰竭。

第三,带来不必要的肝外药物损伤。比如合并骨髓造血障碍、甲状腺疾病、自身免疫性疾病等,使用干扰素就会加重这些“基础疾病”;原有肾脏疾病者,使用阿德福韦或替诺福韦后会加重肾损害。

第四,增加各种负担。因为各种原因需要更改治疗方案,可能涉及换药和加药,还要“修补”药物不良反应导致的其他器官损害;重新开始各种检验、检查,不断到医院看医生,额外的经济负担远远超出你的想象。

第五,降低生活质量。因不断调整治疗方案而误工、误学和误事,给病人和家庭都增添很多不便;治疗的失败和对未来治疗效果的不确定性,带来的心理压力也是巨大的。这就必然导致生活质量的下降。

第六,增加后续处理难度。出现前述五种情况,都会使后续的治疗和处理难度加大,甚至有少数病人会因为“前人”或自身的不良经历,而恐惧抗病毒药物,甚至拒绝接受抗病毒治疗。

以上列举的所有这些问题都不容小觑。医生、病人和病人家属,要共同关注慢乙肝初始抗病毒治疗的选药问题。信不信由你,根据老缪医生所见所闻,初始用药的失误及其带来的后果,可比第一次失恋的打击大多了。

或许,它恰恰是年青乙肝病人生活中真正失恋的诱因。

愿天下慢乙肝病人与抗病毒药物有一个美丽的初恋。

更多有关治疗用药的话题待续。

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