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原创 抗病毒的“适应证”和“禁忌症”,yes or no?

缪晓辉 主任医师 上海长征医院 感染科
2018-02-06 732人已读
缪晓辉 主任医师
上海长征医院

    两类抗乙肝病毒的药物——干扰素和核苷类药物,其“适应证”和“禁忌症”各有差别,恰恰是这些差别,决定了在选择抗病毒药物时要个体化。虽然抗病毒药物种类并不多,但病人和家属,甚至医生都会有选择困难症,并非yes or no这么简单!上海长征医院感染科缪晓辉

啥叫“适应证”?通俗地说,就是指可以治疗哪种疾病,以及在这种疾病的哪些情况下合适使用

啥叫“禁忌症”?简单地讲,就是指不能用于哪些病症

细心读者一定注意到了,我分别用了“证”和“症”,这绝非笔误;也可能有人注意到“哪种”、“哪些”、“疾病”和“病症”的不同用法和用处。

适应证有广义和狭义之分

1)广义的适应证,是指治疗多个疾病的能力所在。

干扰素的作用机制包括增强免疫功能、抑制病毒复制、抑制肿瘤细胞增殖,所以它还能辅助性地预防和治疗包括肝癌在内的多种恶性肿瘤;也能治疗多种急、慢性病毒感染性疾病,最典型的例子莫过于干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎,曾被称之为“标准疗法”,可以治愈超过80%的丙肝。很显然,慢性乙型肝炎不过是干扰素的适应证之一。

核苷类药物中的拉米夫定、恩替卡韦和替诺福韦,最早是艾滋病鸡尾酒疗法的成分。早在2008年,欧美国家就将替诺福韦的适应证扩大到慢乙肝,而中国6年后才将乙肝纳入适应证。但在2014年以前,大陆有些乙肝病人可以从专门收治艾滋病人的医院里买到替诺福韦。讲个故事吧。某天,某乙肝病人拿着替诺福韦说明书怯生生地问老缪医生:“我真的没有乱来过,医生怎么会让我吃这个抗艾滋病的药物呢?”“哈哈,医生也没有乱来”,老缪医生回答道。

2)狭义的适应证,是指治疗特定疾病的合适范围。

还说干扰素。它是治疗慢乙肝的一线药物,但很“挑剔”。请看看它所谓的适应证吧:①人体充分免疫激活,转氨酶水平达到200但不超过500;②乙肝病毒载量在10的6次方拷贝每毫升以下;③非母婴垂直传播乙肝;④年龄在30岁以下、病程相对较短的患者;⑤乙肝病毒E抗原阳性者(“大三阳”);女性患者。

即使“适应”的条件如此苛刻,治疗一年后能达到“长期应答”(停药后一年不发生病毒反弹)者也就20%左右。什么?咱受皮肉戳针之痛、忍各种副作用之苦、省吃饭穿衣之钱,整整一年呐,才换来个20%?是的,大家愿意受苦受难和省吃俭用的原因正是为了换取这个20%,一旦落在这个20%里,就意味着以后可能不再要抗病毒了。

再说核苷类药物。它们的适应证有下述关键点:①年龄大于12岁或14岁的慢乙肝病人;②发生了免疫激活,转氨酶水平大于正常上限的1.3倍;③转氨酶正常,但肝穿刺活检提示肝组织有较为严重的炎症、严重纤维化或肝硬化者;④确诊慢乙肝相关肝硬化,无论乙肝病毒含量的高低有无,也不论转氨酶异常与否。

同是抗乙肝病毒药物,这适应证的区别可大了去了。所以,医生选什么不选什么,推荐什么不推荐什么,首先要从适应证考虑。

禁忌症与适应证不一定互为反义词

决定禁忌症的首要因素是药物副作用,其次是病人自身情况,但禁忌症显然不是适应证的反义词。此话怎讲?请从以下几个方面去理解:

第一,没有被列入适应证的情况并不等于就是禁忌症。慢乙肝病人不符合所谓适应证的条件,比如转氨酶水平不高、乙肝病毒载量超过10的6次方拷贝每毫升、母婴传播乙肝、病程较长年纪较大、乙肝病毒E抗原阴性(小三阳)和男性,仍然可以使用干扰素,但效果会更差,差到要把20%这个百分率的分子去掉一个0。核苷类药物同理。

第二,禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症。

干扰素抗乙肝病毒的绝对禁忌症有:①肝功能失代偿,包括肝硬化失代偿期和各种原因导致的肝衰竭,使用干扰素后会加重病情,弊大于利;②孕妇。母体内的孩子有一半是“异体”,干扰素对ta排斥,可能会导致流产;③合并再生障碍性贫血。病人造血功能严重缺陷,干扰素有抑制骨髓造血的副作用,使用干扰素无疑是雪上加霜;④合并自身免疫性疾病,比如红斑狼疮、类风关、皮肌炎、银屑病、白塞病等,这类疾病是人体免疫系统发起的内斗,而干扰素有强大的免疫增强作用,使用干扰素如同火上浇油。

干扰素的相对禁忌症:①血液化验出来有几个“无关痛痒”的自身抗体;②血常规查出来白细胞略低;③虽有肝硬化,但肝脏功能代偿良好;④甲状腺疾病未得到有效控制;⑤家族中有精神障碍患者。顺便说一句,使用干扰素后掉发很常见,但它不是禁忌症。

第三,禁忌症与药物的副作用密切相关。

前面谈到的干扰素的禁忌症,大多数与它的副作用有关,但不能把副作用等同于禁忌症。核苷类药物中恩替卡韦和阿德福韦都属于妊娠C级的药物,显然不能用于孕妇的乙肝病毒阻断,否则可能导致胎儿发育不良、畸形或流产,所以妊娠是绝对禁忌症;合并基础肾病的人,阿德福韦和替诺福韦有可能加重生肾损害,是相对禁忌症;老年人钙磷调节功能减退,肾脏功能也有不同程度的下降,因此选择阿德福韦和替诺福韦要倍加小心。

说起副作用,顺便纠正一个认识误区:如果某种药物对某个器官没有损害作用,并不意味着对这个器官有保护作用。比如替比夫定,是现有核苷类药物中肾小管毒性最小者,但若说它对肾脏有保护作用,就言过其实了。某天,我与一位肾内科专家同台讲课,说起替比夫定,我请教道:“教授,有人发表论文说替比夫定对肾脏有保护作用,那么可以用替比夫定来治疗慢性肾病吗?”这位教授大摇其头:“不不不,缪教授,这个不可以!”老缪医生换了个思路:抗病毒治疗遇到了耐药尴尬,需要使用两种核苷类药物联合治疗,而且必须用到阿德福韦或替诺福韦中的一种,那么倒是可以与替比夫定联合的。

请记住:通适、无忌和无毒的药物,地球上不存在。

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缪晓辉 主任医师

上海长征医院 感染科

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