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夏风飞 三甲
夏风飞 主治医师
滨州市人民医院 介入血管外科

2018《肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南》精简版

TACE适应证:1)患者肝功能分级Child-Pugh A或B级。(2)ECOG评分0-2。(3)预期生存期大于3个月。(4)肿瘤情况:①首选临床分期为IIb期、IIIa期肝癌。②可以手术切除,但由于其它原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术、局部消融治疗的Ib期和IIa期肝癌。③部分有肝外转移的IIIb期肝癌,预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益者。④巨块型肝癌患者,肿瘤占整个肝脏的比例<70%。⑤门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌。⑥肝癌破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。⑦高危因素(包括肿瘤多发、合并肉眼/镜下癌栓、姑息性切除、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等)肝癌患者手术切除后,预防性TACE以期早期发现和治疗残癌或复发灶。⑧肝癌手术切除后复发。⑨肝癌肝移植术后复发。⑩肝癌手术前的减瘤治疗,以降低肿瘤分期,为II期手术切除或肝移植创造机会。滨州市人民医院介入血管外科夏风飞

TACE绝对禁忌证:1)肝功能严重障碍(Child-Pugh C级),包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征。(2)凝血功能严重减退,且无法纠正。(3)门静脉主干完全被癌栓栓塞,侧支血管形成少,且不能行门静脉支架复通门静脉主干向肝血流。(4)合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗。(5)肿瘤弥漫或远处广泛转移,预期生存期<3个月。(6)ECOG评分大于2分、恶液质或多器官功能衰竭。(7)肾功能障碍:肌酐>2mg/dl或者肌酐清除率<30ml/min。(8)化疗药物或其它药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少,白细胞<3.0×109/L、血小板<50×109/L且不能纠正。(9)严重碘对比剂过敏。

TACE相对禁忌证:1)肿瘤占全肝比例≧70%癌灶;如果肝功能分级为Child A-B级,可考虑采用分次栓塞治疗。(2)脾功能亢进所致的外周血白细胞<3.0×109/L、血小板<50×109/L,可通过部分性脾动脉栓塞纠正后行TACE治疗。

TACE围手术期处理:

实验室检查:1)血常规、尿常规和大便常规检查。(2)肝、肾功能、电解质检查。(3)凝血功能检查。(4)肿瘤标志物检查:AFP、CEA、CA199等指标。(5)HBV和HCV标志物检查。(6)血糖水平测定。(7)心电图检查,必要时心、肺功能检查。

影像学检查:动态增强CT/MRI和超声造影是目前诊断肝癌的主要手段,必须在TACE治疗前2周内完成;对AFP>400μg/L,排除其它病因、高度怀疑肝癌而上述三种影像学检查未能发现肝脏病灶患者可酌情选择DSA检查。

对影像学检查无法确诊或者与其它肝脏原发、继发肿瘤相鉴别困难的患者应行穿刺活检以最终明确诊断。

设备、器械与药物准备:1)治疗设备:DSA机、高压注射器、心电监护仪等。(2)常用的血管造影器械:包括穿刺针、导管鞘、导管、导丝以及微导管等。(3)药物:①血管造影对比剂②肿瘤化疗药物、氟尿嘧啶类等。③栓塞材料:碘化油、明胶海绵、微球、聚乙烯醇、弹簧圈等。④止吐药⑤镇痛药等签署TACE治疗知情同意书。

患者术前准备:1)术前禁食(4-6小时),训练床上憋气、大小便。(2)术前血糖、血压控制。(3)术前患者建立静脉留置通道。(4)必要时导尿管置入。(5)会阴部和穿刺点备皮。

围手术期治疗:(1)抗病毒治疗。(2)保肝治疗。(3)血压、血糖控制。(4)术后常规处理:常规给予患者保肝、支持、止吐、镇痛等对症3-7天。

TACE手术操作:1)心电监护与消毒(2)常规采用Seldinger方法,经皮穿刺股动脉入路。(3)术中选择性肠系膜上动脉、腹腔干动脉造影、微导管超选择各个肝段动脉造影,术前CT评估可能存在的肝外侧枝供血情况,通过选择性和超选择性插管到肝段或肝叶HCC病变的供血动脉来施行cTACE。(4)TACE治疗应尽量避免栓塞胆囊动脉。(5)肝癌合并肝动脉门静脉瘘或者肝动脉肝静脉瘘的患者必须在TACE之前进行瘘口的封堵。(6)通过透视和控制碘化油乳剂在病灶内的沉积直至肿瘤血管床饱和,供血动脉呈“干树枝”状,如观察到碘化油乳剂注射引起血流减慢后或病灶周围的小周边门脉分支的碘化油淤滞可视为TACE的栓塞终点。(7)碘油用量一般为5-20 ml,不超过30 ml。(8)TACE术后拔除导管和导管鞘,压迫穿刺部位止血,包扎伤口。拔管前注意患者血压的变化和纠正。患者仰卧,穿刺侧下肢伸直、制动6~12h。

TACE相关并发症及其处理:1)TACE术后综合征术中过敏,主要指对比剂及化疗药物引起的急性过敏反应。可术前给予止吐药、地塞米松静脉滴注预防。术中出现急性重度过敏反应,予面罩吸氧,肾上腺素(1:1000)0.1-0.3mg肌注,支气管痉挛者予地塞米松10mg静脉推注。(2)术中出血,予覆膜支架覆盖损伤段血管或对于肝内分支动脉采用医用胶或弹簧圈栓塞止血。(3)术中胆心反射,术前可给予阿托品或山莨宕碱预防。(4)肝脓肿、胆汁瘤,予抗生素,或经皮穿刺引流。(5)上消化道出血(6))肝肾功能衰竭(7)骨髓抑制(8)异位栓塞。

TACE治疗随访和疗效评价:患者首次TACE术后4-6周时行CT和/或MR、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检,根据治疗的耐受性、疗效和需要进行再次TACE治疗。介入手术间隔期间可以依据复查的肝肾功能和血常规等指标选择免疫治疗与分子靶向治疗等综合治疗。

根据实体瘤治疗疗效评价标准的修订标准评估肝癌疗效:

完全缓解:CT或MRI显示所有目标病灶内动脉期的无增强显影。

部分缓解:目标病灶(动脉期增强影)的直径总和减少30%。

进展:目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和增加20%或出现新病灶。

稳定:目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和缩小未达部分缓解或增加未达到进展。

影响TACE疗效的因素:

1)HbeAg状态、肝硬化程度、肝功能状态(Child评分)。(2)血清AFP水平。(3)肿瘤的容积和负荷量。(4)肿瘤包膜是否完整。(5)门静脉有无癌栓。(6)肿瘤血供情况。(7)微血管内瘤栓。(8)肿瘤的病理学分型。(9)肿瘤临床分期。(10)患者ECOG状态。(11)是否TACE联合消融、放疗、肝动脉化疗、分子靶向药物等综合治疗等。

附:1 ECOG评分表

0分活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异。

1分能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。

2分能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动。

3分生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4分卧床不起,生活不能自理。

夏风飞
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