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夏家红 三甲
夏家红 主任医师
武汉协和医院 心脏大血管外科

风湿性心脏病的外科治疗

 

现场嘉宾: 协和医院心脏外科  孙宗全教授  夏家红博士

主       题:风湿性心脏病是由风 湿病而引起的心脏病变,寒冷和潮湿是重要诱发因素。尽管近30年来人们生活条件的提高以及预治措施的提高,风心病发病率已有明显下降,但在很多地区仍有较高的发病率。那么,本期节目就给大家谈谈有关风湿型心脏病的预防以及外科治疗。华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科夏家红

风湿性心脏病的外科治疗

 

第一段(10分钟)

[主持人] 观众朋友你们好!这里是湖北电视台《健康俱乐部》直播现场,欢迎您收看并参与我们的节目。风湿性心脏病是由风湿 病而引起的心脏病变,寒冷、潮湿和链球菌感染是重要诱发因素。尽管近30年来人们生活条件的改善以及预治措施的提高,风心病发病率已有明显下降,但在很多地区,尤其在 东北地区仍有较高的发病率。那么,我们本期节目就给大家谈谈有关风湿性心脏病的预防以及外科治疗。在这里我们请来了华中科技大学协和医院心脏外科主任 孙宗全教授。     您好!

[孙主任]你好!大家好!

[主持人]还有夏家红博士。您好!

[夏家红]你好!大家好!

[主持人]同时,我们的演播现场还开通了三部热线电话,如果你有风湿性心脏病方面的问题需要咨询专家,可以随时拨打我们的现场热线电话(027)96759129、87329101、87329102。孙主任。您先给我们介绍一下什么是风湿性心脏病?

[孙主任]谈到风湿性心脏病首先我解释一下什么是风湿病,风湿病是一种常见的反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症。侵犯到关节就是风湿性关节炎,侵犯到心脏就是心脏炎,心脏损害主要以心脏瓣膜病变为主,所以风湿性心脏病又称为风心瓣膜病。

[主持人]孙主任,刚才您说到风湿性心脏病又称为风心瓣膜病,风湿性心脏病是与心脏的瓣膜有关的。那么人的心脏有几个瓣膜 ,起什么作用?

[孙主任]每个人的心脏内都有四组瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结石心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用,使血液只能从一个方向流向另一个方面而不倒流。每个瓣膜由2~3个瓣叶组成,瓣叶正常时是菲薄的、光滑的、富有弹性的。

风湿性心脏瓣膜病很常见,其瓣本身的改变较为明显。如:瓣膜增厚、钙化或进一步发展形成瘢痕,导致瓣膜变形、狭窄或关闭不全,失去正常的瓣膜功能。使得血流不能通畅流过或产生返流等血液动力学的异常病变,而成心脏瓣膜病。如果因瓣口变形而使血流不畅称为瓣膜狭窄,如二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄等,如因瓣膜关闭不严而造成血流反流则称为关闭不全。

简单的讲,心脏瓣膜就是门,瓣膜狭窄就相当于门打不开,瓣膜关闭不全就相当于门关不拢。(配一幅瓣膜解剖图铺)

[主持人]那么,风心病是由什么原因引起的?

风心病的病因主要与A组链球菌感染有关。多数病人都有咽炎,扁挑体炎及上呼吸道感染病史。A组链球菌能使机体产生一种与结缔组织交叉反应的抗体,这种抗体不仅作用于链球菌本身,还能作用于自身结缔组织,从而引起风湿性病变。感染链球菌的人只有极少数1~3%发生风湿病,所以发病与否和机体反应性有关。

急性风湿热可发生任何年龄,但以5~15岁的儿童和青少年常见,男女发病率相等,可以反复发作。我国东北、华北、华中、华东发病率相对较高,寒冷和潮湿是重要诱发因素。

[主持人] 既然寒冷和潮湿是主要诱发因素,那么防潮、保暖是不是可以预防呢?(如何预防风心病的发生?)

[孙主任]是的,……

风湿性心脏病的预防主要预防风湿热的反复发作。因为它与链球菌感染有关,所以防止链球菌感染是防止风湿病的重要环节。①防止上呼吸道理感染,经常参加体育锻炼,提高机体抵抗力。②一但发生上呼吸道感染,咽炎、中耳炎、扁桃体炎等链球菌感染,应积极彻底地用抗生素治疗,首选用青霉素,青霉素过敏者可用红霉素。③反复发作的扁桃体炎可行扁桃体摘除术④风湿病的患者为预防再次感染,可肌注长效青霉素120万单位,每月一次。⑤还应防止居住环境的潮湿、寒冷。无预防措施比有预防措施发病率高10倍,说明预防的重要性。

 [主持人]风心瓣膜病一定要开刀吗?

[孙主任]如果正常心脏瓣膜受到风湿热或细菌侵犯,造成变形、增厚、粘连、钙化或由于外伤或先天性畸形等原因使某一组或两组瓣膜发生狭窄或关闭不全,失去单向阀门作用,而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗,引起血流不畅,血流动力学障碍,最后心脏扩大,以至心功能衰竭,肺淤血,肝脏肿大,腹水等。此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除,换上一个人造的心脏瓣膜,以恢复单向阀门的生理功能,解除或减轻症状。全世界生年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。我国从第一例换瓣手术至今已有30多年的历史。临床效果是肯定的。

 

那么,风心瓣膜病的主要症状?

[孙主任]约50%的病人有典型风湿热史,发热,多汗,心慌,游走性关节红肿痛及功能障碍等。从风湿热到形成心脏瓣膜病,最短需要2年左右时间,大多数5~10年形成严重的瓣膜病变,一但心脏瓣膜狭窄或关闭不全,病人的症状就越来越重。

还有①劳力性呼吸困难,气短、咳嗽、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、甚至咳血、痰中带血。主要是由肺淤血所致。②全身疲乏、头晕、甚至昏厥,继而出现下肢浮肿,运动耐力下降,体力劳动受限,主要是心排血量降低引起。③15%病人出现胸痛,20%病人发生血栓栓塞,中风,由心脏血栓脱落引起,发生栓塞的病人80%有心房纤颤,栓塞可能反复发作。

[主持人] 这些症状与其它一些的心脏病的症状有没有区别?

[孙主任]有。如二尖瓣疾病患者通常面部潮红,被称之为“二尖瓣面容”。所以,如果那位小姐面部潮红,就要考虑有没有风心病。当然化妆者除外。

[主持人]如何诊断是否患有风心瓣膜病?

[孙主任]有了心脏不适,首先应到医院做常规的检查。照胸部X片和心电图检查,拍X片、心电图可看肺淤血和心脏扩大情况,了解房颤,心脏肥厚。目前最敏感和特异的无创检查是做超声心动图(彩色超声波)检查,可判定瓣膜病变的损害的程度有无钙化,瓣膜是狭窄还是关闭不全,瓣膜开口面积,狭窄程度,返流面积有多大,关闭不全是轻还是重,还可测量心功能指标等。

[主持人]得了风心瓣膜病如何应治疗呢?

[孙主任]可进行药物治疗、介入治疗以及手术治疗。

药物治疗主要是针对急、慢性心力衰竭的治疗,病人一但发生心衰,就必须住院治疗,一般治疗包括卧床休息,低盐饮食,吸氧等。进行一些药物治疗。

对于单纯二尖瓣狭窄可以采用经皮穿刺二尖瓣球囊扩张即介入治疗,这样可使二尖瓣口面积扩大至2.0cm以上。介入治疗可以不开胸,损伤小,康复快,近期疗效肯定,但必须在有条件的医院进行介入治疗。

 [孙主任]外科手术治疗方法目前有两种:一种是瓣膜成形,一种是瓣膜置换。瓣膜成形主要是针对房室瓣(二尖瓣和三尖瓣)关闭不全或同时合并狭窄采用不同的修复方法,这些方法包括瓣膜狭窄或腱索粘连采取交界切开,粘连分离,瓣叶部分切除及修补,腱索缩短术,腱索或乳头肌移植术,瓣环扩大引起关闭不全时应用人造瓣环进行缩小环。心脏瓣膜置换术是对无法修复的瓣膜病变所采取的一种重要治疗手段。换句话说将病人一个或几个无法修复的瓣膜切除,同时换上人造的心脏瓣膜 。

[主持人]人造心脏瓣膜可以代替人体的心脏瓣膜吗?其性能如何?

[孙主任]可以,目前人造心脏瓣膜主要有两种类型,一种为生物瓣,一种为机械瓣。生物瓣取材于生物,如猪主动脉瓣,牛心包瓣,经过戊二醛处理后制作。其优点是中心血流型,有良好的血流动力学性能,病人不必终生抗凝,缺点是换瓣后8~12年有12~20%的瓣膜衰败,所以老年人换生物瓣比较理想。

[孙主任]还有机械瓣膜的制作材料主要是钛钢,钴镍合金或热解碳,主要优点是瓣膜的机械耐久性强,可达30~100年。缺点主要需要终身抗凝治疗。由于耐久性强,中、青年换瓣以机械瓣为主。

评价人造瓣膜的质量主要从它的机械特性好,如耐久性,瓣膜声音,血流动力特性,主要是有效瓣口面积和它的组织相容性,如血栓形成少,不产生溶血等。

国产人工心脏瓣膜已接近并达到国际水平,在临床已经应用30多年的历史。选用国产和进口瓣膜,一是根据病情需要,二是取决于病人的经济条件。我院目前有一半病人选用进口瓣膜,一半病人选用国产瓣膜,疗效都很好。

[主持人]病人换瓣的时间有没有要求?

[孙主任]风湿性心脏病,其损害不仅限于瓣膜,同时心肌也受损,随着病程进展,心功能损害加重,手术指征和手术时机的选择主要取决于瓣膜损害的程度。是一个心脏瓣膜受损,还是多个瓣膜受损,这就需要病人在医院做全面的检查才能确定。不是所有患风湿性心脏病的病人都要手术,也不是所有手术越早越好,更不能等到病情严重,增加了手术危险性,甚至失去了手术机会。这在我们临床工作中经常遇到这样一些病人,心脏明显扩大,心功能严重受损,手术危险性增加,手术费用也增加。所以,建议有风心病的患者要去大的医院看专科,了解自己病情程度如何,有几个瓣膜受损,向专家、向心脏血管内外科专家咨询,非常有必要。

[主持人]是不是所有的风心病人都可以做这种手术呢?

[孙主任] 随着科技进步和手术水平的提高,绝大多数风心病的患者可以做手术尤其是很多中晚期危重风心病同样有手术的机会。当然,如果肝脏、肾脏损害严重者就不能做,就要先进行内科治疗,待病情好转后在考虑手术。

[主持人]如果患者几个瓣膜同时受损可否同时换几个心脏瓣膜?

[孙主任]可以,人体内有四个心脏瓣膜。风湿病变主要侵犯到二尖瓣或者主动脉瓣,甚至两个瓣膜都已受到损害,为联合瓣膜病变,医生根据术前全面检查,术中仔细探查,才能决定给病人换单瓣还是换双瓣。手术为多瓣膜病变患者换二尖瓣、主动脉瓣(双瓣),同时做三尖瓣成形,这在我们临床工作中经常做。我们还做过三个瓣置换的手术,效果也很好。

[主持人]对于妇女、儿童做换瓣术后应注意哪些?

[孙主任]育龄妇女换瓣术后,如果血流动力学与心功能明显改善,可允许在换瓣术后2~3年后妊娠。但在妊娠期间有必要去医院检查,一但发现病人循环超负荷的威胁并加重心脏负担时,应中止妊娠。如果各方面情况良好,进入预产期可以住院,自然分娩,应十分谨慎。采用剖腹产的妇女则提前一天停用华法令,防止产后出血量多,术后48-72小时重新开始抗凝治疗。

[殷主任]少年儿童处于生长发育期,尽量避免换瓣手术,只有当内科治疗或成形手术难以纠正瓣膜病变,心功能又严重受损时才做瓣膜置换手术,儿童多选用机械瓣膜,不宜选用生物瓣膜,因为儿童期钙代谢旺盛,生物瓣膜易钙化衰坏。

 

[主持人]心脏换瓣以后要注意哪些?

[孙主任] 换瓣术后早期注意事项

手术后头三个月是克服手术创伤,康复体质的重要阶段,应注意以下事项:

(1)   继续按时服用医生所开的各种药物,常用的药包括抗凝药、强心利尿药,抗心律失常药等。(2)学会自己调整服用抗凝药物的剂量。由于个体差异,每位患者需用的抗凝药剂量有所不同,出院时医生已经初步摸索出患者的抗凝剂量,出院后应定期化验,进一步调整好自己的抗凝治疗。(详见后)(3)预防感染,尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热,不可乱投医,乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。(4)手术后应保持适当的活动量,以便在心功能恢复的同时,增强体质,提高生活质量。其活动量应注意量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。(5)安排好自己的早期休养生活,保持精神愉快,心情舒畅,乐观自信。(6)饮食方面不忌食,注意增加营养,补充蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应限制饮水量,不宜进食大量稀饭和汤类,以免液体人量  过多,增加心脏负担,对抗凝药物治疗有影响的食物,  如:菠菜、胡罗卜、猪肝等,应注意不可过多或长期食用。(7)术后三个月应到医院进行一次详细检查(包括体检,心电图,胸部X光片,超声心动图等),根据检查结果调整用药,做出今后生活和工作的健康指导。

换瓣术后何时可恢复工作和劳动

  心脏瓣膜置换后,恢复的快慢及程度取决于从心功能状态及全身体质状况。一般来说,术后三个月内以休养为主。三个月后去医院检查,如心功能恢复满意,体质良好,则可逐步恢复劳动和工作,至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。3、6个月之后,绝大多数病人能从事正常体力活动和工作。少数术前心功能极差,手术时机较晚的患者术后虽有明显改善,但也能从事轻体力工作。

(十二) 常用抗凝药物

  可用于换瓣术后抗凝治疗的药物有:华法林、新抗凝片、肝素。阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。最常用  的是华法林口服制剂。因华法林半衰期长,如需做二次手术或心脏以外的其他手术时,可在停用华法林期间临时改用肝素静脉或皮下注射替代。华法林用法每  日一次,每日用药时间可固定在晚上8时,一定记住每日按时服药

(十三)抗凝药剂量的调整

  由于个体差异,换瓣术后抗凝药用量因人而异。临床观察有人需用华法林每日7毫克,也有人仅需0.5毫克。但大多数患者的华法林用到每日3毫克左右。就个体而言每人的华法林用量相对比较稳定,长期观察会有些波动,但波动范围不大。每个患者应尽快摸索出自己的抗凝剂量,并定期化验,适当调整。出院前医生已初步摸索出患者的抗凝剂量,出院后患者先按这个初步剂量用药,每隔3—5日化验一次,并对照抗凝标准学会自己调整用量,待抗凝比较稳定之后(大约需一个月),可每周化验一次,术后2—3个月会进一步稳定,可间隔2—4周化验一次,最长可三个月化 验一次。换瓣术后的抗凝治疗非常重要,可以说是保证瓣膜功能良好的关键。患者一定要重视,并尽快学会看化验单,参照抗凝标准自己调整用药,以提高生活质量。抗凝治疗并不困难,患者不应将其视为负担,应把抗凝治疗看成吃饭一样,是自己日常生活所必需。如果抗凝治疗出现疑问,尤其是出院头1—2个月,若对如何调整抗凝用药没有把握,应及时向医生咨询。)

 [孙主任]换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?

换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝,在手术前应暂停抗凝药二天以防止术后出血,如系急症手术则需要特殊的止血和防出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血,术后24~48小时后无渗血可继续抗凝治疗。

[孙主任]换瓣后服用其它药物应注意什么?

换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物,此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响,例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”,具有协同作用的药物有阿斯匹林,肝素等,在用这些药物时应注意防止出血,必要时应将抗凝药减量。另有一些药物会减弱抗凝药的作用,称为“拮抗作用”具有拮抗作用的药物有维生素K,一些安眠药等。用这些药物时应适当增加抗凝药的用量,以防止发生凝血。增加或减少抗凝药的量应由有经验的医生作指导,最好是在有化验检查作依据的情况下进行,作为病人及家属对药物之间的影响应有概念,注意提醒有关的医生注意此问题。

[孙主任]女病人换瓣术后能否怀孕生孩子?

置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意:(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后,心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健,尤其防止围产期心功能不全。置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝,应慎重考虑。因为:(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。我们建议置换机械瓣后最好不要妊娠分娩。但如果决定要孩子,应多向心脏科和妇产科医生咨询,做好围产期的抗凝和保健。

[孙主任]换瓣术后的心律不齐怎么办?

当您感觉心跳不整齐时应到医院就诊,查清心律不齐的类型。房性早搏对心功能影响较小,充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏应尽早控制,措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用慢心律等药物,但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次/分)时暂时停用地高辛,待心率加快(大于70次/分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢,并且有头晕、心悸等不适,应及时就诊。

心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。术后3个月仍有房颤,心功能恢复较好时可到医院进行除颤治疗。如果房颤顽固,历史较长,除颤不成功或急发的患者不必勉强除颤,以免发生危险。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。

[孙主任]换瓣术后如何复查和随诊?

我们热忱欢迎每一个心脏瓣膜置换术后的患者经常与我院保持联系。如有条件,最好来我院门诊复查。主动来信或积极回复我院随诊组的有关信函。一方面了解您的健康状况,进行健康指导,另一方面也有利于改进我们的工作、尤其是促进我院的医学科学水平。

  通信地址:武汉市协和医院心外科 430022

注意:金属瓣患者禁止做MRI检查,切忌进入强磁场区域!

 

真诚赞赏,手留余香
夏家红
夏家红 主任医师
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