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原创 特殊人群银屑病的治疗

夏建新 主任医师 吉林大学第二医院 皮肤科
2017-05-10 2234人已读
夏建新 主任医师
吉林大学第二医院
儿童、孕妇、哺乳期患银屑病怎么办?

一、儿童银屑病
儿童银屑病发病率约为0.5-1.5%,约48.8%儿童银屑病患者的一级亲属患银屑病,儿童银屑病远期并发症较高,包括肥胖,高血压,高脂血症,糖尿病,RA(类风湿关节炎)等,故早诊断早治疗尤为重要。
由于儿童皮肤结构的特殊性,治疗也与成人不完全相同。原则:避免可能诱发及加重因素;规律且长期使用润肤剂;轻度以外用药为主;中重度采用光疗或系统用药。
外用药物治疗:1)糖皮质激素是儿童限局性银屑病的一线用药;根据患儿年龄及发病部位选择不同效能激素如:复方氟米松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、地奈德等,通常弱效激素如地奈德是不错的选择。2)VitD3衍生物,常用为达力士(钙泊三醇)和萌尔夫(他卡西醇)安全有效,达力士避免用于面部及皮肤皱褶部位;3)钙调磷酸酶抑制剂,适用于面部及外生殖器部位:0.03%他克莫司软膏,0.1%吡美莫司乳膏(>2岁),0.1%他克莫司软膏(>12岁);4)维甲酸类(他扎罗汀)适用于斑块型及甲银屑病。
光疗:适用于局部治疗效果不理想,有系统用药禁忌症的年长患儿;窄谱UVB(311nm)可用于6岁以上儿童泛发性斑块状银屑病,308nm准分子激光适用于局限性斑块状及面部银屑病;PUVA用于12岁以上儿童。若病情较重,用外用药物及光疗效果不好可以应用系统治疗。
系统治疗:适应症:严重顽固的斑块型银屑病,脓疱型银屑病,红皮病型银屑病,关节病型银屑病:甲氨喋呤,阿维A,环孢素,生物制剂;阿维A为脓疱型,红皮病型银屑病的首选治疗,如需服用阿维A超一年,建议每年长骨及脊柱X线检查。环孢素适用于脓疱型,红皮病型和顽固性斑块型银屑病治疗,推荐剂量:3-5mg/(kg.d)。不良反应:与剂量相关,肾损和高血压,免疫抑制风险;避免联合光疗(降低恶性肿瘤的发生)。生物制剂:目前共有5种生物制剂被批准用于中重度银屑病的治疗。Etanercept,ETA(益赛普);可用于6岁以上儿童,效果良好。Infliximab,INF(英夫利昔单抗),6岁以上克罗恩病,未见明显副反应。Adalimumab,ADA(阿达木),4岁以上银屑病患者,4岁以下IBD(炎症性肠病)患者应用,效果较好。Ustekinumab,UTk(乌司奴单抗),个例报道治疗银屑病。Secukinumab,SEC。
总之,轻症患儿常规应用润肤剂;外用弱效糖皮质激素治疗可以减少红斑和脱屑,尤其适用于瘙痒症状为主的患儿;煤焦油是治疗儿童银屑病有效的药物,卡泊三醇用于儿童评价良好;窄谱UVB治疗儿童银屑病疗效肯定,致癌可能性较小,但PUVA不适宜于12岁以下儿童;有链球菌感染证据的点滴型银屑病可以使用抗生素来消除感染;重症者可考虑系统治疗,生物制剂目前治疗儿童银屑病未发现严重不良反应,但安全性有待于更深入研究。
二、妊娠期银屑病
妊娠期间由于激素水平影响;一多半银屑病患者病情好转,仅4分之一加重。 产后约65%加重。银屑病严重程度与低体重儿娩出率相关:logistic回归分析;银屑病症状严重的孕妇低体重儿娩出率是正常孕妇的1.4倍,银屑病症状较轻者关系不大。
妊娠期间安全治疗的药物为润肤剂、外用激素(弱效,中效,强效)、蒽林。相对安全的治疗(需谨慎)为超强效激素(小量),维生素D类似物。须避免的治疗为维甲酸,煤焦油,水杨酸。窄谱UVB治疗妊娠期银屑病安全,有效,但应注意补充叶酸,PUVA,FDA为C级,避免使用,因为可增加婴儿低出生体重的发生率。系统用药中环孢素为C级,15个研究的Meta分析未见显著增加致畸,流产,低体重儿等的风险;MTX和阿维A为X级,促流产,致突变和致畸风险大,孕妇禁用。由于大多数女性患者妊娠期银屑病病情改善,选择性雌激素受体介质(他莫昔芬,雷洛昔芬)有望成为治疗银屑病的新型药物。生物制剂是治疗妊娠期银屑病的B级药物。ETA是TNF受体的融合蛋白,在整个孕期极少透过胎盘。故ETA可以是妊娠期银屑病的最佳选择。INF目前共有超过300例于孕期使用INF治疗银屑病的患者,其胎儿畸形率与美国平均胎儿畸形率一致;孕期使用过INF治疗银屑病的患者娩出的婴儿未出现明显的免疫缺陷,接种疫苗后未出现明显不良反应;推荐胎儿出生后6个月内避免接种活菌疫苗;由于INF使用方式为静脉滴注,故对于心脏负荷较重的孕妇而言要慎重。目前认为INF起码在孕早,中期使用是安全有效的。ADA,UTK,SEC:目前只有不到10例孕期使用ADA的克罗恩病或RA患者的报道,尽管ADA可在胎儿脐带血中被检测到,但尚无证据提示孕期使用ADA对胎儿造成不良影响;动物试验中未发现UTK对孕妇,胎盘及胎儿有不良影响;但有观察到UTK浓度在胎儿出生后120天内持续升高;SEC在猴子的实验中未发现对母体,胎儿有不良反应,但SEC是最新的生物制剂,其有效性及不良反应均为完全阐明。
孕前尽量控制病情,有利于平稳渡过孕期,大部分患者妊娠期银屑病病情好转;轻型/局限性—外用低中效激素首选;较重/泛发性—首选UVB;重症银屑病系统治疗—环孢素/生物制剂;生物制剂被认为对孕妇,胎儿较安全,其中所有生物制剂中,ETA和IFN对胎儿无影响,建议可以选用。
哺乳期银屑病的治疗
轻症患者,外用保湿剂能够控制者,可以哺乳,重症患者必须治疗者建议不要哺乳。

本文系夏建新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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夏建新 主任医师

吉林大学第二医院 皮肤科

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