吞咽困难的治疗

吞咽困难包括产生吞咽动作困难（口咽部吞咽困难）和食物或液体在到达胃的过程中的一种被阻滞感（食管吞咽困难）。所以，吞咽困难是指对吞咽物正常通过的一种阻碍。吞咽过程是有为与髓质的吞咽中枢以及重远段食管壁中的肠神经系统共同协调产生的，主要由自主性反射控制。

1 评估吞咽困难

卒中患者吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，并避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能，提高患者独立进食能力。所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。一般通过床旁检查（如吞咽水试验）筛查患者吞咽功能。未通过初筛试验患者，应进一步利用电视透视、纤维内窥镜等检查来评估吞咽功能。

2 吞咽困难的治疗

对于存在吞咽困难的卒中患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。患者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应保持坐立位0.5～1h以上。卒中后发生的吞咽困难一般可较快恢复。对于需要采取替代进食途径的患者常用鼻饲法过渡。

2.2 康复治疗

2.2.1 功能恢复训练 （1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。(2)促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常用。(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。(7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。

2.2.2 特殊的吞咽技术 (1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。(2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。(3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。(4)声门上吞咽：该技术使用语言反射延迟或减低、声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的病人。(5)超声门上吞咽：这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。(6) Mendelsohn技术：该技术增加了舌的驱动力，加之喉的上提，增加了环咽肌开放的时间和程度，用于喉上提及环咽肌开放障碍的病人。

2.2.3 进食调节 （1）进食的体位：不能坐者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧以枕垫起，该体位误吸少，且程度轻，还可减少向鼻腔逆流的危险；患者取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道；身体向健侧倾45°左右，使健侧咽部扩大便于食物进入。另外，颈部向偏瘫侧转90°，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。(2)食团入口的位置：食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送，这对增加吞咽的有效性和安全性很有帮助。(3)食团的性质：宜选择密度均一，有适当的粘性，不易松散，通过咽及食道时不在黏膜上残留的食物，一般先用胶冻样食物进行训练（如果冻），逐渐过渡到糊状食物。(4)一口量：开始采用薄而小的勺子为宜，一般先以少量试之（3～4ml)，然后酌情增加，食物团以每次1汤勺大小为宜，约为10～20ml。(5)饮食器具的选用：如果液体在口腔内传送困难，可以使用吸管。如果舌运动障碍而不能把食团传送到口咽部，则可采用市售的舌切除匙。如果无舌切除匙，可用50～60ml注射器接上导管，将食物放到口腔后部；还有报道用Ramsey喂食器进食的。 (6)进食环境：进食环境应整洁，尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食。