甲状腺癌的补救手术

昨天笔者为一位老年病人实施了补救手术。简要病情如下：患者老年女性，2周前因甲状腺结节在当地医院行右侧甲状腺部分切除。当地术中冰冻提示良性。然而术后1周病理结果回报：髓样癌，直径5cm。患者来我门诊评估情况后，发现术区仍有可疑肿大淋巴结，此外患者术后降钙素水平仍超过正常值高限。笔者建议病人近期行补救手术。手术方案如下：切除对侧残余甲状腺癌+双侧中央区清扫+右侧外侧区扩大清扫。由于距离病人第一次手术已2周余，原手术区域解剖结构不清，手术难度极大，笔者还是克服重重困难，竭尽所能为病人实施了根治性淋巴结清扫。术中有惊无险，病人明日出院。希望有个好的结果。

上面的个例是个典型的补救手术案例。所谓补救手术是指第一次手术后，发现手术范围未达到根治目的，或者发现仍有肿瘤残留可能。为了尽可能达到根治效果，降低术后复发风险进而在第一次术后短期内再次手术，扩大切除范围或清扫范围，以期达到根治的目的。其实笔者近期接到的很多问诊都关于补救手术，正好借此机会和大家说下何种情形下需要行补救手术。

这里就不按照甲状腺癌治疗指南去罗列补救手术指征了。我们就按照门诊中常见的情况举例说明。像上述案例，患者原发病灶为超过5cm的髓样癌，术前降钙素水平很高。考虑到肿瘤恶性度高（远高于乳头状癌），复发风险极大，且该肿瘤对放疗、化疗基本无效，唯一可能根治的手段即是手术，那么我们必须力争在肿瘤还未远处转移前彻底切除病灶。为什么切除残余甲状腺？有两个原因，第一是不除外残余腺体内有转移癌症。另外，髓样癌有较大比例是遗传性的。遗传性肿瘤所有的腺体都有再次罹患同种恶性肿瘤的风险，所以稳妥的方式自然是全切双侧甲状腺。那么淋巴结清扫呢？髓样癌发生淋巴结转移的风险很高，而且很多转移淋巴结并无显著肿大，呈隐匿表现，因此预防性的淋巴结清扫尤为重要。考虑到该病人原发肿瘤直径较大，淋巴转移及术后发发风险较高，我们为病人实施补救手术是十分必要的。当然，二次手术都是比较痛苦的。患者需要在短期时间内再次经历心理和肉体上的双重考验。

第二种情况，术前及术中冰冻都提示良性结节，术后病理提示滤泡性肿瘤，如滤泡癌。此种情况是比较纠结的。笔者今年已接诊数例良性III类结节或者腺瘤样结节，术后常规病理或免疫组化却证实为滤泡癌。此种情况下笔者一般不建议短期内再行补救手术。原因如下，一是滤泡癌仍属于分化型甲状腺癌，仍属于预后较好范畴（虽然恶性度高于乳头状癌）。此外，滤泡性甲状腺癌不易出现淋巴结转移，而是更倾向于血行转移，因此滤泡癌患者更易出现肺多发转移。所以常规的淋巴结清扫对滤泡癌治疗意义有限。当然，理想的治疗方案肯定是补救切除残余甲状腺+淋巴结清扫+碘131放疗。不过，考虑到远处转移发生的风险相对低，暂时不行补救手术还是可行的。如若在随访过程中发现复发或者转移，再次手术结合放射性碘治疗后患者仍能有效控制肿瘤。

第三种情况，良性结节术后发现为乳头状癌。此种情况下一般不建议补救手术。尤其是肿瘤较小的情况下。不过肿瘤较大，或者有肿瘤残存及转移淋巴结的仍需行补救手术。