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向卉芬 三甲
向卉芬 副主任医师
安徽医科大学第一附属医院 生殖医学中心

血栓前状态与复发性流产(转发)

在妊娠20周之前发生2次或2次以上的胎儿丢失(体重≤500g)称为复发性流产(recurrentspontmleousabortion。RSA)。遭受2次或2次以上RSA的患者约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者占1%一2%。其发病率还有不断升高的趋势。RSA的病因复杂,主要包括遗传因素、子宫解剖异常、感染因素、内分泌异常、免疫紊乱及血栓前状态等,近年越来越多的研究发现许多复发性流产与血栓前状态的关系密切。

血栓前状态(prelhrombolic state,PTS)又称易栓症,为一种止血、凝血和抗凝系统失调的病理过程。其具有导致血栓形成的多种血液学变化。引起胎盘小血栓的形成影响胚胎、导致反复自然流产、病理妊娠的危险性。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE),也可能与不良妊娠结局有关。临床上血栓前状态包括先天性和获得性。先天性血栓前状态是由凝血和纤溶有关的基因突变造成,如抗凝血酶Ⅲ(AT- Ⅲ)缺陷、蛋白C(PC)缺陷症、蛋白S(PS)缺陷症,纤溶蛋白缺陷:异常纤溶蛋白原血症、组织性纤溶酶原激活物(tPA)缺陷症、纤溶酶原化抑制物-1(PAI-1)增多等,代谢缺陷:高同型半胱氨酸血症、亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变(MTHFR),凝血因子水平升高:Ⅷa、Ⅸa或Ⅺa活性水平升高等。获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征(APS)、获得性高同型半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前血栓前状态引起自然流产的机理尚不明确,普遍认为妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿发育不良而出现流产、死胎?早产?子痫前期?胎盘早剥等。

血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,其血液学检查也没有明确的诊断标准。2016复发性流产诊治的专家共识推荐常用于检测血栓前状态的指标是凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸。有条件的医疗机构可进行PC、PS、XⅠⅠ、AT-Ⅲ等血栓前状态的标志物的检测。

由血栓前状态引起的RSA中,抗凝治疗被公认为有效的治疗方法,包括低分子肝素LMWH、阿司匹林及中药等。其中,LMWH配伍小剂量阿司匹林占重要地位。低分子肝素用法是1支皮下注射,每天1-2次,一经血β-HCG诊断妊娠就可以用药,妊娠期每1-1.5月检查D二聚体等血栓前状态的相关指标及胎儿生长发育情况,各项指标正常并超过过去流产时间的2周以上可以考虑停药,停药后定期检测血栓前状态的相关指标及胎儿生长发育情况,如有异常需考虑重新开始用药,必要时持续至整个孕期,在终止妊娠前24小时停止使用。低分子肝素不通过胎盘屏障、不分泌于乳汁,对母儿都有较高的安全性,但在少数人也可出现肝功损伤、过敏反应、出血、血小板减少、骨质疏松等,故在用药过程中要通过查血常规、凝血功能、肝肾功等进行监测。阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中,建议小剂量的阿司匹林孕前使用,推荐剂量为50-75mg/d,在治疗过程中要注意监测凝血功能。另外,对于高同型半胱氨酸血症者,通过补充叶酸、维生素B6、维生素B12可获得一定疗效,最好在孕前就开始治疗,同型半胱氨正常后才考虑怀孕,妊娠期间可用适量的叶酸,根据同型半胱氨的水平调整叶酸用量。对于抗磷脂综合征,需同时进行抗凝治疗及免疫抑制治疗。

作者:宋朝晖

单位:贵州省计生科指所

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