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冼志雄 三甲
冼志雄 副主任医师
深圳市儿童医院 耳鼻喉科

儿童过敏性鼻炎(参考中华医学会2015年版诊治指南)

以下内容主要参考国内最权威的中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会最新修订的2015年版变应性鼻炎诊断和治疗指南,为了便于家长理解,我将部分内容浓缩并尽可能用通俗易懂的语言表达,如有偏差,以2016年1月中华耳鼻咽喉头颈外科杂志公布的指南为准。(“变应性鼻炎”我们习惯称之为“过敏性鼻炎”,“变应原”就是指“过敏原”)深圳市儿童医院耳鼻喉科冼志雄

请家长耐心读懂本科普文章,权威指南加上我个人经验总结,相信一定会让您受益匪浅。

儿童过敏性鼻炎(AR)是耳鼻喉科的一个常见病,分为常年性季节性变应性鼻炎(即“花粉症”),发病与遗传因素、环境因素和变应原的暴露有关,两者在治疗上无太大的区别。2008-2009年在北京、重庆和广州市以0-14岁儿童为对象的问卷调查中,过敏性鼻炎自报患病率分别为14.5%、20.4%和7.8%。

病    因

1、 遗传因素:部分患儿为家族遗传基因造成过敏体质。

2、 环境因素:过敏原分为吸入性和食入性两种。

吸入性过敏原包括尘螨、霉菌、动物皮屑、昆虫和花粉,另外大气污染的颗粒、汽车的尾气,装修材料散发的甲醛虽不是过敏原,但可加重症状。凡是有人居住的地方就有尘螨,毛绒绒玩具、被子、床单、枕头、布沙发、地毯、衣物和空调过滤网都是螨虫藏匿的地方。

食入性过敏原包括牛奶、鱼虾、海鲜、鸡蛋、花生、大豆、面粉、药物。

一般以吸入性过敏原居多,患儿具体对哪种过敏,需要家长平常注意,观察患儿在什么情况下容易出现症状,就知道对什么过敏了。

临 床 表 现

四个典型症状:阵发性喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞。另外可伴有眼部症状:眼痒、流泪、眼红和灼热感。喷嚏往往以晨起最严重,清水样涕倒流可引发咳嗽、清嗓子,鼻塞可随体位变动而改变,向左侧卧左侧塞,右侧卧右侧塞。

前鼻镜检查见双侧鼻粘膜苍白、肿胀,下鼻甲水肿,鼻腔有多量水样分泌物。如合并感染,则粘膜充血,双侧下鼻甲暗红分泌物呈粘脓性或脓性。病史长症状反复发作又控制不良患儿,可见鼻甲息肉样变和粘膜肥厚。此外,可以做以下检查确定诊断:①皮肤点刺试验(就是将少量高度纯化的致敏原液体滴于患儿前臂、再用无痛点刺针轻轻刺入皮肤表层),此法具有高敏感性和较高特异性,一般均在80%以上,临床常用,要求检查前1周停服抗组胺药(例如氯雷他定等)。②血清特异性IgE检测(抽血检查,不需停药),③鼻粘膜激发试验(现在临床上一般很少做)。

有些患儿主要症状是发作性喷嚏、大量清涕,但过敏原检测阴性,血常规检查嗜酸粒细胞数正常,则为血管运动性鼻炎,病因主要包括冷空气、强烈气味、体育运动等,对症治疗上与过敏性鼻炎差不多。

儿童过敏性鼻炎可导致以下并发症:过敏性鼻窦炎或鼻息肉,②上气道咳嗽综合征,③过敏性结膜炎,④分泌性中耳炎,⑤支气管哮喘。⑥阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

治    疗

主要治疗方法是药物治疗和过敏原特异性免疫治疗(即脱敏治疗)。本病虽然目前尚不能彻底治愈,但通过规范化的综合防治,患儿的各种症状可得到良好控制,并显著改善生活质量。


一、药物治疗(考虑家长接受程度,以下只列出最常用的药物)

一线用药(推荐使用):鼻用糖皮质激素,鼻用或口服抗组胺药,口服白三烯受体拮抗剂。二线用药(酌情使用):鼻用减充血剂等。此外还有中药、鼻腔冲洗。

鼻用糖皮质激素包括:糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德。一般每天喷鼻1-2次,疗程不少于2周;最好早晨使用,早晨喷激素类药物与体内激素分泌时间相对一致,可以大大减少副作用。对于中-重度持续性AR是首选药物,疗程4周以上。其对AR患儿所有鼻部症状均有显著改善作用,是目前治疗AR最有效的药物。其安全性和耐受性良好,有研究报道,疗程一年对儿童的生长发育总体上无显著影响。

鼻用抗组胺药包括:氮卓斯汀、左卡巴斯汀。一般每天用药2次,疗程不少于2周。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药,特别是对鼻塞的缓解。有研究显示,在中-重度AR的治疗中,鼻用抗组胺药和鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。

口服第二代抗组胺药包括:左西替利嗪、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定。一般每天服用1次,疗程不少于2周。具有良好的安全性,起效快速,作用持续时间较长,能明显缓解鼻部症状,对合并眼部症状也有效,但对改善鼻塞的效果有限。

口服抗白三烯药包括:孟鲁司特。每天用药一次,晚上睡前口服,疗程4周以上。其安全性和耐受性良好,能有效缓解鼻部和眼部症状,对鼻塞的改善优于第二代口服抗组胺药,与后者联合使用,疗效更佳。

鼻用减充血剂包括:赛洛唑啉羟甲唑啉、麻黄素(儿童不用)。酌情使用!严格控制使用次数及疗程,一般每天喷鼻2-3次,连续用药不超过7天,如确需继续使用应停3天后再用,仍不超过一周。仅适应于过敏性或急性鼻炎发作,鼻甲高度水肿导致鼻腔完全堵塞或鼻窦炎患儿,目的是收缩鼻腔粘膜血管,利于鼻腔或鼻窦内鼻涕排出,可快速缓解鼻塞,但对AR的其他症状无明显改善作用。疗程过长或用药过频可导致反跳性鼻塞,易发生药物性鼻炎。2岁以内患儿禁用。

中药:研究显示,中草药对改善常年性、持续性AR的鼻部症状有效,且安全性良好。

鼻腔冲洗:使用生理性海(盐)水,可清除鼻内刺激物、过敏原和炎性分泌物,减轻鼻粘膜水肿,改善粘液纤毛清除功能。

二、手术治疗

手术的疗效一直不理想,而且18岁以下的儿童为禁忌证。

三、免疫治疗(俗称脱敏治疗

变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法,临床推荐使用。该疗法给予患儿变应原提取物(例如粉尘螨滴剂,属于一种治疗性疫苗),以诱导机体实现免疫耐受。临床常用的方法:舌下含服法(舌下免疫治疗)和皮下注射法(皮下免疫治疗),两种方法各有利弊,前者副作用小,安全性高,疗效据统计与后者相差无几,目前多采用舌下含服法。临床诊断明确的AR患者即可以采用免疫治疗,而不需要以药物治疗无效为前提条件。世界变态反应组织意见书认为,舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定,但国内建议适用于3岁以上人群。

舌下免疫治疗经口腔粘膜给予药物,其治疗操作相对简便,安全性和耐受性良好,可以通过医生的指导在家中自行用药。舌下免疫治疗的局部反应主要为舌下瘙痒、红肿等,另外可因吞咽药物后发生腹痛、腹泻等,一般24小时内自行消退,不影响治疗。如果局部反应连续发生,提示治疗剂量过大,需考虑减量并予以局部对症处理。全身不良反应发生率低,严重程度轻,分为四级,其中轻度为局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘,最严重后果可出现过敏性休克。据报道,接受治疗的患者中,万分之5.6的患者出现全身反应10万次舌下给药仅出现1.4次严重不良反应。舌下免疫治疗临床应用至今,国内外尚无导致死亡的病例报告。

国内皮下免疫治疗的全身反应发生率为万分之47。

不良反应的处理:轻度局部反应一般无需处理,也可酌情使用口服抗组胺药。如果出现的全身反应属于轻-中度,经对症处理后,可继续进行免疫治疗,但需调整剂量。

健 康 教 育

AR目前尚无法根治,其治疗目标是达到并维持临床控制。监护人应正确理解AR的发作因素和临床特点、对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响(尤其是可诱发哮喘),从而增强治疗依从性。对于尘螨过敏的患儿,应保持室内清洁,空气流通,勤晒被褥,空调过滤网定期清洗,远离毛绒玩具和宠物,不用地毯,不穿带毛的衣服,季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿。对于花粉过敏呈季节性发病的患儿,在花粉播散前2周左右,可采用抗组胺药和鼻用糖皮质激素进行预防性治疗。

附件一:脱敏治疗相关问题

国内目前免疫治疗(以下称为脱敏治疗)可供临床使用的舌下含服标准化变应原疫苗仅有粉尘螨滴剂一种(从尘螨提炼的活性蛋白,味道微甜),依剂量由小到大分为1,2,3,4,5号;1-3号为递增量4和5号为维持量,儿童一般4岁以上开始脱敏治疗,不使用5号。以下谈谈儿童使用粉尘螨滴剂的一些具体问题。

1、怎样进行舌下脱敏治疗?

一般建议在过敏症状最轻微时开始治疗,在医师指导下使用,滴于舌下,含1分钟后吞服。每日一次,建议晚上的同一时间用药,服药十分钟后可以正常饮水或进食。如先服用其他药物,应漱口后服用脱敏治疗起效较慢(一般为3个月以上),前期一般使用3-6月,如果有效,则可以继续使用4号,疗程为2-3年,疗程越长脱敏效果越巩固。一般前期建议患儿同时使用药物治疗,后续逐步递减,直至单纯的脱敏治疗,在这期间,如果AR症状再发作,则需再使用药物治疗。

2、脱敏治疗期间能接种疫苗吗?

据报道,国内外临床大量用药实践验证,脱敏治疗不影响儿童接种疫苗的效果。但是有些疫苗接种后会让少数患儿出现体温变化或精神萎靡,可让患儿在接种前一天停药,接种当天观察一天,如果没有出现异常,次日可以继续用药。如果出现体温不正常,建议体温正常后再继续治疗。

3、什么情况下需要暂时停药?

患儿发热或者哮喘发作时应停药,待上述症状消失后才能重新用药。如果只是感冒或腹泻,则无需停药,同时可以治疗感冒。

4、出现不良反应如何处理?

少数患儿会出现皮疹、荨麻疹,个别患儿可能诱发轻度哮喘,建议加用对症药物,或者改变用药进程。在递增期出现,则1号2号3号各用二周,增加一倍的递增期。在维持期出现,则4号1滴1周,然后4号2滴1周,最后4号3滴维持治疗。注意前期治疗越是出现不耐受(即出现局部或全身反应)的,越是敏感的患儿,愈后效果往往越好。)

5、如何区分药物不耐受还是效果不佳?

不耐受(即出现局部或全身反应):用药到某一个阶段,出现过敏症状加重(未改变生活环境或未发生呼吸道炎症),一般都是出现在递增期,建议减量,延长递增期或加用对症药物。如在维持剂量出现,可减至4号2滴或1滴。效果不佳:用药超过3个月,改善不明显。建议增加剂量,可尝试用4号4滴维持。

6、因故停药后怎样继续疗程?

停药超过2周,不论是在递增期还是维持期停药的,均重新开始脱敏(即再用一次1-3号)。

在维持期,停药在3天以内,无需改变剂量;在1周以内,先用4号1滴3天,再2滴3天,之后恢复3滴维持;停药在2周以内,先用4号1滴1周,再用2滴1周,之后恢复3滴维持。

在递增期,停药在1周以内,递减3级,比如2号4滴后停药4天,递减到2号1滴开始递增;停药在1周以上,重新开始。

7、怎样结束脱敏治疗?

方法一:到2-3年后,直接结束。

方法二:到2-3年后,逐步拉长用药间隔, 2-3天用一次维持剂量至一周用一次,最后坚持2周用一次。(国外建议终身脱敏)

8、如何判断脱敏治疗有无效果?

如果使用后过敏症状发作程度较以前减轻,或者发作间隔延长、次数减少,则为有效。最终疗效评价,应在使用脱敏治疗且连续治疗2年后进行。

9、费用:目前我院4号102元一瓶,大概可以用2周,患儿一年大概需要2500元左右。

附件二:如何使用鼻喷雾剂?

喷鼻具体方法:

①患儿取直立位(坐或站),头稍向后仰,将喷头放入鼻腔深约1厘米(以超过鼻翼为准),然后喷头向外斜约15-30度(方向约对着同侧眼睛的内侧眼角)。

②喷药前将瓶子摇晃几下,按压喷剂时听到“嗤”的声音,才能确定有药水喷出。

③使用生理性海水,是为了清洗鼻涕,喷后部分生理性海水会连同鼻涕一起流出来,随后用手反复捏鼻翼十多次,然后按压住一侧鼻腔,教患儿轻轻擤出另一侧鼻腔内鼻涕,如果还有鼻涕,可反复如此进行多次。

④使用鼻用激素或抗组胺药,喷鼻后应轻轻往后吸鼻,可使药物均匀分布于鼻腔。

⑤使用鼻用减充血剂(赛洛唑啉或羟甲唑啉),喷后可轻轻擤出鼻涕,但不宜反复多次喷药

各类鼻喷雾剂使用次数及时间

激素类:①糠酸莫米松、丙酸氟替卡松:最好早晨使用,如鼻塞比较重,晚上可加1次。②布地奈德:每天2次,晨起1次,睡前1次。

抗组胺类:①氮卓斯汀:每天2次,晨起1次,睡前1次。②左卡巴斯汀:每天3次,晨起1次,下午1次,睡前1次。

减充血剂(羟甲唑啉或赛洛唑啉):每天2-3次,必要时使用。

生理性海水:一般每天3次,如鼻塞流涕严重,可不限次数和时间。

联合用药:

激素类与抗组胺类联合使用。如果症状比较严重,两者可早晚一起使用,间隔15-30分钟。如果症状改善,可早晨喷激素类,抗组胺类可以在中午及晚上用或仅晚上使用。

激素类与减充血剂或生理性海水等一起用时,先用赛洛唑啉,等5分钟后再用生理性海水,再等1分钟后用激素类。

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