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黄晓东 三甲
黄晓东 主治医师
福建省南平市第一医院 心内科

心脏支架术后还犯心绞痛?可能原因有10种!

支架术后犯心绞痛的现象并不少见,据研究报道,在支架术后1年内,20%~40%患者仍有心绞痛。

总结起来,造成心脏支架术后再发心绞痛的可能原因有10种,共两大类。

原因一:血管狭窄
第一大类仍是因为冠脉狭窄引起,可以是残余狭窄,也可是新发狭窄。

01
有残余狭窄
并不是所有狭窄都需要放支架。
例如,狭窄程度不够放支架标准,又如虽然狭窄程度较重、但是小血管或远端血管。
这些情况,我们称之为支架术中血管重建不完全,仍有残余狭窄,这种情况最常见,占支架后心绞痛的30%。
检查标准:冠脉造影。【左主干残余狭窄≥50%;或其他血管狭窄≥70%;中度狭窄病变(40%~70%)结合血流储备分数检查(FFR,在造影时测定)确定。】


02
支架又狭窄了!
装了支架的地方又发生了狭窄。第1年发生率5%。
检查标准:冠脉造影。【支架边缘5mm以内的部位狭窄大于70%;中度狭窄病变(40%~70%)结合FFR确定】

03、支架长血栓了!
为什么术后我们要吃抗血栓药物?
就是怕支架手术操作导致血管内皮损伤、炎症反应,引发血栓生成。
常发生在支架术后48小时内,呈急性血栓形成;也可以是慢性的,第1年发生率<1%,以后每年0.2%~0.4%。
检查标准:有急性缺血发作症状、心电图及血心肌损伤标志物的动态演变,并经冠脉造影检查证实。【至少一个及以上表现并证实支架内、支架近端或远端5mm以内有血栓形成】

04
冠心病又进展了!
冠心病进展,出现了新的病变部位——即放支架外的其他部位出现血管狭窄了。
检查标准:冠脉造影。【支架其他部位出现新发狭窄大于70%;中度狭窄病变(40%~70%)需结合FFR确定】

05
弥漫性粥样硬化了!
即粥样硬化斑块不是局限性堆积,而是较广泛地平铺在血管壁,不引起血管局部的明显狭窄,不够放支架标准。
检查标准:冠脉造影。【FFR≤0.8】


06
心肌桥
部分血管长在了心肌里,血管受到心肌挤压变狭窄。
严重的可引起心肌梗死,轻中度的配合药物治疗,重度的可以行外科血管松解术。
检查标准:冠脉造影。【应用FFR评估舒张期血流动力学】

07
血管壁“撕裂”了!
自发冠状动脉夹层,动脉壁撕裂,出现壁内血肿,引起血管狭窄。
原因二:血管“抽筋”了
第二类为冠脉或微循环功能障碍。
如果有典型心绞痛症状,心电图、查血心肌酶也提示可能有心绞痛、心肌梗死,但做冠脉造影就是没发现明显狭窄!这时,就要考虑这一类原因了。
微循环功能障碍的特点是胸痛时间较长,硝酸甘油等硝酸酯类药物治疗效果差。


08
大血管“抽筋”了!
冠脉发生了痉挛。特点是在安静时发生心绞痛,多于夜间发作,运动耐力没有下降。
检查标准:药物刺激,冠脉造影。【造影时医生会给你用药(乙酰胆碱),激发局部或弥漫的动脉痉挛,如果血管管腔直径较缓解后减少≥90%,证实是冠脉痉挛,硝酸甘油可缓解痉挛,症状及心电图改变会恢复正常 】

09
小血管“抽筋”了!
微血管发生了痉挛。
检查标准:药物刺激,冠脉造影。【医生会给你用药(乙酰胆碱或麦角新碱),诱发典型缺血性ST-T改变及心绞痛,但上面提到的大血管直径未见明显减少(≥90%),从而推测为小血管痉挛引起的。 】

10
微血管扩张受损
吸烟、糖尿病是引起微血管功能障碍的常见原因,包括血管内皮功能不全、微血管舒张功能障碍。
检查标准:冠脉造影【冠脉血流储备下降(CFR<2.0-2.5),微血管阻力增加(>25),充血性心肌阻力增加(>2.5 mmHg/cm/s)。】
怎么办?
支架术后再发心绞痛怎么办?明确哪种类型的金标准仍是复查冠脉造影。但造影是有创检查,医生会酌情先做无创检查来确认是否有做造影的必要性。

医生处理时需要明确的地方:
1. 急性胸痛发作:符合不稳定性心绞痛或心肌梗死特点,急诊做冠脉造影检查。
2. 慢性稳定心绞痛发作:先做心电图、运动负荷试验、心脏核素显像等无创检查。
●如果上述检查无异常,就需要考虑不是心绞痛,而是非心脏源性病因,如肺部疾病、胃肠道疾病、骨关节病、焦虑等。
●如果上述检查结果呈阳性,且伴局部室壁运动异常(冠心病导致心肌缺血,则心脏超声可见这一结果),直接行冠脉造影检查,重度狭窄者再次支架植入;中度狭窄者行血管内超声、血流储备分数FFR等进一步检查评价狭窄、血流情况,再决定是否需要植入支架;轻度狭窄者行血管痉挛诱发试验。
●如果上述检查结果呈阳性,但不伴局部室壁运动异常,可先尝试调整药物治疗,若症状不缓解再复查冠脉造影

黄晓东
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