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傅晓辉 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科

胆总管囊肿病人应慎行腹腔镜手术

傅晓辉 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科
发表于2018-02-13
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有越来越多的胆总管囊肿病人接受腹腔镜或者达芬奇手术。通过较小的切口,完成一个良性疾病的治疗,这听起来很合理、也很完美。但作为胆道外科医师,我们接诊了不少的病人,在接受腹腔镜手术后,反复发作胆管炎,不得不接受二次手术,这时候我们就有理由质疑,所谓的微创手术真的微创吗?第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝胆外科傅晓辉

在回答这个问题之前,我们先分析一下现在实施这类手术的人员的构成情况。一部分人,已经拥有高超的腹腔镜手术技巧,能够在腔镜下完成所有开腹手术下的技术动作,并且对胆道外科的基本原则了然于胸,这类医生可以说是最理想的手术完成人。但显然,这样的人不多,因为胆道外科的复杂性、高风险性,中国真正优秀的胆道外科医师还不多(很少),更不要讲同时兼具高超的腹腔镜手术技巧;另一部分人,能完成各种腔镜下的普外科手术,但缺乏胆道外科的训练和素养,以为只要完成一些技术动作就可以胜任腔镜下的胆道外科,这样的人不在少数;还有一部分人,还处在腹腔镜手术的学习阶段,错误地认为胆总管囊肿手术简单,完成胆肠吻合相对简单,把胆总管囊肿手术作为练习的对象,这类人不在少数。毫无疑问,后两类人可能带来一系列的问题。

胆总管囊肿手术是一个很“讲究”的手术。先看术前的诊断分型,IV型病人手术到底如何实施才能获得良好的疗效?IV型病人常常存在一种情况,即在扩张的左右肝管下方有一段正常的肝总管,然后又是扩张的胆管。这样的病人,如果只是简单的切除胆总管部分的囊肿,实施胆肠吻合,术后反复发作胆管炎是必然的。这个问题在开腹下还没得到很好的回答,如果这样的病人贸然实施腹腔镜手术,如何保证疗效?

对于I型胆总管囊肿病人,其下方的界限是一个关注点。对于胰腺段胆管存在囊肿的病人,应当完整的切除,否则将来可能发生结石甚至癌变,但许多医生出于技术等等原因,会保留胰腺段囊肿,在开腹时代尚且如此,在腹腔镜手术中这更成为一个问题。

同样是I型的胆总管囊肿,其上方的处理也是一个问题。一方面要尽可能的切除囊肿,以保证彻底的去除病变组织,以及避免胆汁的潴留,另一方面,对于肝总管细小,管壁菲薄的病人,我们又主张应当保留少许囊肿。简言之,切得过高或者过低都会带来疗效的问题。腹腔镜手术下,如何掌握切除的尺度?

还有就是有关胆肠吻合的技巧。恰当的针距和边距是保证胆肠吻合长期疗效的关键因素之一,绝不像一些医生建议的那样,将大量的组织缝入吻合口,这样的病人远期吻合口狭窄的几率会明显增高。但从腹腔镜手术操作的便利性出发,容易发生这样的情况。

还有就是缝线的选择,我们在开腹手术中就观察到使用丝线和血管缝线会导致线结结石,我们提倡使用可吸收缝线,但在腹腔镜手术中,还有大量的医生在使用血管缝线进行胆肠吻合。

胆总管囊肿手术不同于胆道胰腺恶性肿瘤的手术,后者预期生存期较短,主要矛盾是生存问题,即便胆肠吻合质量不高,对于短期疗效影响不大。而胆总管囊肿病人会长期生存,我们必须关注其长期疗效。开腹手术病人,术后20年、甚至30年后还会新发胆管炎的问题,从而需要二次手术干预。这涉及到胆肠吻合手术的远期疗效问题,与首次胆肠吻合的技术有关,还与胆肠吻合这一技术固有的局限性有关。而腹腔镜下的手术操作质量能够得到保证吗?胆道外科的基本原则能否得到贯彻?

我们认为,为保证病人的长期疗效,在许多问题没有得到回答的情况下,应当十分慎重的实施腹腔镜胆总管囊肿手术。

本文系傅晓辉医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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