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肖慧捷 三甲
肖慧捷 主任医师
北京大学第一医院 小儿肾病内科

关于小儿血尿

 小儿尿色发红如何判断真性血尿和假性血尿?

    我们大家都知道正常尿液是呈淡黄色的,而当发现小儿有尿色异常时,如尿色为酱油色尿后或者红色尿后,先不要惊慌失措,而是先要分清楚是真性血尿还是假性血尿,也就是说要排除使孩子有尿色变化但其实不是血尿的一些情况。常见的尿色变化有以下一些情况:(1)药物或者其他原因引起的红色尿,有些药物如氨基比林、苯妥因钠、利福平、酚红等;这些药物可以引起孩子尿色呈红色,或某些食物、蔬菜中的色素及人体代谢产生的尿酸盐等都可以使尿呈红色,但这不是血尿,此时做个尿液检查显示潜血试验及镜检红细胞均为阴性,故可除外血尿。 (2)需要注意除外血红蛋白尿及肌红蛋白尿导致的尿色改变,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等等,这时尿液可以呈酱油色或者咖啡色,这是由于红细胞破坏后溶血而造成的血红蛋白尿,此时尿液检查尿潜血实验阳性,但镜检并没有红细胞或偶有红细胞。肌红蛋白尿是指各种不同原因引起的急性肌肉组织破坏,造成横纹肌溶解症而致肌红蛋白自尿中排出,可同时伴有肌痛、肌肉肿胀、肌无力等等。肌红蛋白尿可以呈粉红色或者暗褐色尿色。尿肌红蛋白检查是呈阳性反应,肌红蛋白能溶于80%饱和度的硫酸铵溶液中,而血红蛋白尿则不溶。靠此点可以区分肌红蛋白尿和血红蛋白尿。 以此来帮助临床医生判断病情,正确诊治。(3)非泌尿道出血如阴道或下消化道出血混入尿中、月经污染尿液等,此时尿潜血试验及镜检红细胞均阳性,但尿中的血不是泌尿道来源的红细胞。这就需要接诊大夫详细的问诊及查体来进行鉴别。只有排除了上述三种情况后,才可以诊断孩子为真性血尿,即通常意义上我们所说的所说的血尿。北京大学第一医院小儿肾病内科肖慧捷

 

2.结合社区卫生服务中心现有资源谈谈小儿血尿入院应该以什么样的诊断流程进行诊断以避免做过多的实验室检查并且最快的判明可能病因?

     明确小儿血尿后怎么办?当检出孩子有血尿后,一般来说家长心里都非常紧张,迫切想查明原因。对于医生来说,确定是真性血尿后,需要进一步要判断血尿的来源,目前的诊断流程是(1)先判断血尿的来源;目前根据尿中红细胞形态的变化,将血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类:肾小球性血尿指血尿来源于肾小球,尿中红细胞出现大小不等、各种各样的形态变化,即变形的红细胞为主;如果镜下红细胞形态单一,与外周血近似,为均一型血尿。提示血尿来源于肾后(非肾小球性血尿),见于肾盂肾盏,输尿管,膀胱和前列腺病变,是由于血尿来源于肾单位以下的泌尿系统,是尿路血管破裂出血,故尿中红细胞形态基本是正常均一的。一般地说小儿95%以上的血尿是泌尿系本身疾病所致,肾小球性血尿常见病因有:原发性、继发性及遗传性肾小球疾病,如急性肾炎、IgA肾病肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、遗传性肾炎等。非肾小球性血尿常见于:泌尿道感染、结石、结核、高钙尿症、左肾静脉受压或胡桃夹现象、先天尿路畸形、药物所致肾及膀胱损伤、肿瘤、外伤等,此外也见于全身性出血性疾病,如血小板减少性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等等。如果社区卫生服务中心医院条件有限,不能够进行尿红细胞的形态学检测,还可以有以下方法。(2)可用尿三杯试验对血尿进行定位分析: ①初血尿:指血尿仅见于排尿的开始,病变多在尿道。一般多为泌尿感染及尿道疾病。②终末血尿:指排尿行将结束时出现血尿,病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道,以膀胱炎多见。③全程血尿:指血尿出现在排尿的全过程,出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。如果为"全程血尿",且血色暗红,一般多为肾脏的疾病引起。以上三种血尿的鉴别是正确治疗的基础。(3)实验室检查:血白细胞升高是诊断感染性疾患的重要线索:如猩红热、泌尿道感染多见有急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统真菌感染等等。血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的症象。尿钙高是提示血尿是由高钙尿导致的重要线索。尿沉渣中管型,特别是红细胞管型,表示出血来自肾实质,主要见于肾小球肾炎。泌尿系统B超是诊断胡桃夹现象(该病是因为走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压,引起顽固性的血尿称胡桃夹现象。正常状态下右肾静脉径直注入下腔静脉,而左肾静脉则需要穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角而注入下腔静脉。正常时此角45°~60°,若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠B超、CT或者肾静脉造影检查)及先天畸形如先天性多囊肾的重要手段,血液系统检查是除外全身性出血性疾病的重要依据。(4)临床表现  需要结合年龄、病史、伴随症状及体征、实验室检查综合分析,家族中有无耳聋和肾炎史是诊断遗传性肾炎的重要依据。伴水肿、高血压多见于肾小球肾炎,血尿伴肾绞痛见于泌尿系结石;血尿伴脓尿及膀胱刺激症见于尿路感染;伴肾肿块见于肿瘤或多囊肾;血尿伴皮肤粘膜出血见于血液病,感染性疾病及其他全身性疾病;伴乳糜尿见于丝虫病。(4)如果依据上述程序综合分析仍不能仍然不能够明确诊断时,必要时可以征得家长同意做肾活检以确诊。

总之,血尿是一个多病因的复杂问题,发现血尿后可及早检查及确诊、以便得到及时治疗。对于一时难以确诊的如单纯性镜下血尿,可以长期随访,到医院定期复查,动态观察,直至最后明确诊断。
 

肖慧捷
肖慧捷 主任医师
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