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肖健 三甲
肖健 副主任医师
北医三院 运动医学科

关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂

 

[摘要] 目的:探讨关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂的手术方法和临床效果。方法200212月至200510月对27例肩袖撕裂患者行关节镜下肩袖缝合术25例获得1年以上随访,其中男12例,女13例;年龄35~67岁,平均年龄54.3岁。左肩6例,右肩19例,涉及优势侧19例。10例滑囊侧部分撕裂,1例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂,14例全层撕裂。术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片,21例行B超检查,23例行MRI或 MRA检查。全部病例行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形术。肩袖修复方式:1例直接行断端缝合,15例应用缝合锚钉行肩袖止点重建,9例联合应用断端缝合及缝合锚钉技术。分别在术前和最终随访时采用UCLA肩关节评分标准进行评价。结果:随访时间1~3年,平均23个月。术后平均UCLA评分为32.3±2.3分。手术前后疼痛评分平均为2.6±0.9 对8.6±1.4(P=0.000),功能评分平均为5.0±1.8对9.1±1.0(P=0.000),肩关节主动前屈评分平均为3.6±1.5对4.9±0.3(P=0.000),前屈肌力评分平均为4.0±0.6对4.7±0.5(P=0.000),差异均有统计学意义。优8例,良17例。所有患者均对手术效果表示满意。结论:关节镜下肩袖缝合术是治疗肩袖撕裂的有效方法。术中应有效地控制出血,适度进行肩峰成形,正确识别撕裂的形状,充分松解粘连并采用恰当的缝合方式。手术创伤小,恢复快。其疗效可达到切开手术水平。北京大学第三医院运动医学科肖健
[关键词]肩关节,回旋套,撕裂,关节镜
 
肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近年来,随着肩关节镜技术的不断发展,许多作者开始应用关节镜下肩袖缝合治疗肩袖撕裂,效果不错[1-6]。我们所自2002年12月至2005年10月共治疗27例,25例获得随访,现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组25例,男12例,女13例;年龄35~67岁,平均54.3岁。左肩6例,右肩19例。病程15天~20年,平均27.6个月。14例有外伤史,其中3例手支撑伤,5例肩着地伤,6例肩外展、外旋扭伤。所有病例均有肩部疼痛,其中夜间痛18例。肩关节活动受限16例。
患肩主动前屈及外展角度见表1,前屈及外展肌力见表2。Neer撞击征[7]阳性24例,肩峰前外缘压痛24例,60°~120°痛弧征阳性17例,冈上肌试验(Jobe test)阳性18例,肩峰下间隙弹响5例。
1   25例术前主动前屈及外展角度

观察指标   ﹥150°   121°~150°   91°~120°   46°~90°   30°~45° ﹤30°
前屈(n=25)    12          1            4            4           4         0
外展(n=25)    13          0            2            6           2         2                                                                                                        

2   25例术前前屈及外展肌力

 观察指标                    5                4                 3级 
前屈(n=25)                    5                   16                   4          
外展(n=25)                    5                   16                   4                                                                                                                                                          

术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片。根据Bigliani肩峰分型标准[8],Ⅱ型19例,Ⅲ型6例。21例行B超检查:2例无撕裂,6例肩袖部分撕裂,13例全层撕裂。23例行MRI或MRA检查:9例滑囊侧部分撕裂,14例全层撕裂。
21例进行了最短1个月的保守治疗,包括休息,冰敷,物理治疗,口服消炎止痛药物和增强肌力训练等。
二、手术方法
25例均采用全身麻醉,均采用半坐卧位(beach chair)。麻醉后检查,25例均无盂肱关节不稳。关节灌注液为等渗盐水,每3000ml加入1g/L肾上腺素1mg。采取控制性降压,将收缩压控制在95~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常规后入路(肩峰后外角下方2cm,内侧1cm)行盂肱关节检查,并建立前方入路(肩峰前外角前方2cm),处理合并损伤,检查肩袖关节侧。
经后入路镜入肩峰下间隙,建立肩峰外侧入路(肩峰外缘外侧3cm)。25例均行肩峰下间隙减压术[9]:刨刀切除肩峰下滑囊,应用磨钻和射频行前肩峰成形(图1,2)。分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱上、下表面的粘连。用刨刀刨削肌腱断端,去除肉芽组织。然后准备大结节部骨床:磨钻磨去薄层骨皮质至出现均匀的渗血。
9例先将肌腱断端缝合1至3针,之后将缝合锚钉拧入骨床,将缝线穿过肌腱断端,打结固定(图3,4)。15例患者直接应用锚钉行肩袖止点重建。1例断端缝合3针。
术后即以三角巾悬吊患肢,1~2d拔除引流管后开始被动前屈练习,逐渐增加角度,3周后开始主动活动,同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和修复的张力而定。
三、疗效评价
采用UCLA肩评分标准[10]UCLA评分总分35分,其中疼痛评分10分,功能评分10分,关节前屈角度评分5分,前屈肌力评分5分,患者满意度5分。34~35分为优,28~33分为良,21~27分为可,0~20分为差。
行手术前后配对t检验,应用SPSS11.5软件进行统计学分析。
结果
一、术中所见
关节镜检查示25例均存在“撞击表现”即肩峰和喙肩韧带下表面磨损现象(图5)。10例肩袖滑囊侧部分撕裂;1例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂;14例全层撕裂。14例全层撕裂根据撕裂长度分为:小型撕裂(<1cm)1例,中型撕裂(1~3cm)10例,大型撕裂(3~5cm)1例,巨大撕裂(﹥5cm)2例;根据撕裂形状分为:新月形4例,L形6例,U形4例。  
合并损伤包括17例上盂唇前后(superior labrum anterior and posterior,SLAP)Ⅰ度损伤,给予清理。14例肱二头肌腱长头腱腱鞘炎,6例肱二头肌腱长头腱部分断裂,2例肩胛下肌腱部分断裂,给予修整。1例肱二头肌腱长头腱及肩胛下肌腱断裂,给予镜下缝合。1例合并肩袖关节侧部分撕裂,深度约2mm,给予修整。2例合并肩锁关节骨关节病,给予镜下骨赘切除。
二、疗效
随访时间1~3年,平均23个月。术后评分28~35分,(32.3±2.3)分。优8例,良17例,优良率100%。各项评分详见表3。
11例无疼痛,10例偶感轻微疼痛或不适, 4例剧烈运动或特殊动作疼痛。14例完全正常活动,11例可从事肩以上水平工作。
术后主动前屈及外展角度:23例大于150°,2例90°~120°之间。
术后前屈及外展肌力:5级17例,4级8例。
3   25例手术前后UCLA评分比较( ±s)             

术前后    总 分      疼 痛      功 能     前屈角度     前屈肌力     满意度
术前    15.3±3.8 2.6±0.9   5.0±1.8    3.6±1.5     4.0±0.6       
术后    32.3±2.3 8.6±1.4   9.1±1.0    4.9±0.3     4.7±0.5        5
t               -23.238   -11.476     -4.63      -5.018     
P                 0.000      0.000       0.000        0.000      

25例均恢复日常生活及运动,对手术效果表示满意,并表示若健侧肩患有同样疾病,愿意接受同样的手术。
讨论
一、手术方式选择
手术治疗肩袖撕裂已有近100年的历史,历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜下修复三个阶段。镜下手术分为两类:单纯清理和肩袖缝合。目前认为,单纯清理适用于一些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人,术后疼痛可明显缓解,近期效果较好,但远期效果并不理想[11]
镜下修复肩袖的指征与切开手术相同,因关节疼痛、功能障碍等因素影响工作或日常生活,经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术。过去,人们认为镜下缝合适用于小型或中型撕裂,大型及巨大撕裂应采用切开修复[4]。近年来,随着关节镜技术的提高和镜下器械的发展,大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复,Jones等[4]镜下修复50例大型及巨大撕裂,术后平均随访32个月,UCLA评分由17.1分增至32.4分,优良率88%,疼痛程度、肌力、活动范围均明显改善。Ide等[6]研究表明,对于大型及巨大撕裂,镜下与切开缝合效果相当。我们认为,决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小,而是肌腱断端回缩、粘连的程度以及肌肉脂肪变性的程度。因此,有条件者术前应常规行MR检查,对上述因素进行评估。
对于部分撕裂,一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合,随着时间的延长,部分撕裂可能发展为全层撕裂[11,12]。Weber[11]认为Ⅲ度损伤必须缝合。Cordasco[12]认为与关节侧组织相比,滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织,若仅行肩峰成形而不缝合肩袖,术后疼痛往往不缓解。他认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过50%的关节侧部分撕裂应予缝合。我们认为对于滑囊侧部分撕裂,应积极予以缝合。
二、手术体位与手术技巧
镜下肩袖缝合手术可采用2种体位,侧卧牵引和半坐卧位(beach chair),我们认为采用半坐卧位可以在术中自由活动患肢,充分显露撕裂部位。该体位更符合解剖位置,使得辨认关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间,从而避免了应用牵引可能造成的臂丛神经损伤等并发症。另外,采用半坐卧位也便于中转切开手术。
有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。我们采取如下措施:(1)全麻下采取控制性降压,将收缩压控制在95~100mmHg。(2)关节灌注液中加入肾上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵,但压力一般不超过60 mmHg,以防液体过多渗入皮下组织。
缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压。为避免肩峰骨质切除过多或过少,术前应仔细评估冈上肌出口位X线片;术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作。
要完成镜下缝合,首先要正确识别撕裂的形状,才能决定相应的缝合方式。术中应使用组织夹持钳,观察断端前后不同部位的移动程度,确定撕裂的形状。对于新月形撕裂,由于肌腱回缩不多,可直接应用锚钉行止点重建;而U形撕裂和L形撕裂,须先行肌腱端端缝合,再应用锚钉。为增加锚钉的抗拔出应力,术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成45°,拧入后应适度牵拉钉尾缝线,测试锚钉能否拔出。已有文献报道应用双排锚钉技术,促进肌腱与骨之间的愈合;
少数撕裂,断端明显回缩,粘连严重。为了降低肩袖缝合时的张力,应正确使用篮钳、刨刀等充分松解粘连。松解关节囊侧粘连时,注意不要损伤二头肌腱和盂唇;松解滑囊侧粘连时,应同时松解喙肱韧带。然后通过肌腱端端缝合,使得肩袖组织可以在肩关节外展零度位时牵拉至大结节,将缝线打结固定。注意不可在肩外展位将缝线打结固定,以免肩关节内收时断端张力过大,缝合失败。
三、手术结果分析与对比
文献报道镜下缝合肩袖撕裂效果可靠[1~6]。Murray等[1]对48例中型及大型患者进行了平均39个月随访,UCLA评分由17.2分增至33.7分,优良率98%。Wolf等[2]对95例进行了平均75个月随访,术后UCLA评分为32分,优良率达94%。Ide等[6]将镜下缝合与小切口切开修复进行对比研究,认为两种方法效果相当,镜下缝合使术后关节粘连的发生率明显下降。
我们对25例进行了平均23个月的随访,结果与以往文献报告相近。术后UCLA评分平均为32.3分。患者疼痛明显减轻,患肢功能明显改善。25例均对手术效果表示满意,并表示若健侧肩患有同样疾病,愿意接受同样的手术。
我们认为,关节镜下肩袖缝合术有许多优点:(1)可以发现并处理关节内其他病变。(2)三角肌损伤轻微,术后早期即可开始功能锻炼,恢复快。(3)手术创伤小,术后疼痛较轻。
参考文献
1 Murray TF, Lajtai G, Miles RM, et al. Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11: 19-24.
2 Millstein ES, Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Clin N Am, 2003,34507-520.
3 Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy, 2004,205-12.
4 Jones CK, Savoie FH. Arthroscopic Repair of large and massive rotator cuff tears. Arthroscopy, 2003,19564-571.
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6 Ide J, Maeda S, Takagi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair. Arthroscopy, 2005,211090-1098.
7 Neer CS 2nd. Impingment lesions. Clin Orthop Relat Res, 1983,(173)70-78.
8 Bigliani LU, Morrison DS. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans, 1986,10216-228.
9 肖健,崔国庆,王健全,等. 关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征.中华创伤杂志,2006,22:171-174.
10 Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuffend-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg(Am), 1986,681136-1144.
11 Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 1999,15126-131.
12 Cordasco FA, Backer M, Craig EV, et al. The partial-thickness rotator cuff tearis acromioplasty without repair sufficientAm J Sports Med, 2002, 30257-260.
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