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肖林 三甲
肖林 主治医师
荆州市第一人民医院 疼痛科

带状疱疹后神经痛神经节/神经根毁损术

带状疱疹(Herpes zoster, HZ)及带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia, PHN)是皮肤科门诊和疼痛临床较常见的疾病,带状疱疹发病率为人群1.4‰-4.8‰之间,并且有逐渐增加的趋势。约有10%带状疱疹患者可并发带状疱疹后神经痛,而以60岁以上老年患者带状疱疹后神经痛发生率为最高,可达50%-75%。随着人口的老龄化,带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病率会显著增加。带状疱疹急性期约80%以上患者伴有疼痛,而带状疱疹后神经痛的异常性疼痛和痛觉超敏的治疗更加困难。 荆州市第一人民医院疼痛科肖林

 

【带状疱疹后神经痛发病机理】?带状疱疹后遗神经痛PHN的发病机理目前尚不清楚,根据带状疱疹发病期的临床表现与病理学研究,大致可概括为以下三方面。

 

一、周围神经病变: 带状疱疹发病期可引起周围神经病变及带状疱疹性神经痛。有人对PHN皮区行热刺激试验,发现热刺激引起的痛觉过敏(hyperalgesia)以疼痛最严重的皮区最为显著,且热刺激痛觉过敏病人的疼痛分级和痛觉超敏的严重程度都显著增高,且一些非伤害刺激(如温热、微冷)即可引起严重疼痛。上述结果提示,周围神经功能缺失与自发痛或唤起痛之间并不是简单的关系,带状疱疹后神经痛病人的疼痛皮区内可能存在着多种感觉方式,最初的伤害感受器传入刺激使周围神经与中枢之间发生持续联系,由此促成带状疱疹后神经痛的持续疼痛。其他原因也可能是PHN疼痛的机制,PHN局部应用某些药物能产生良好的效果也说明了这一点,例如局部应用辣椒素,与P物质耗竭有关;局部应用氯胺酮,与非竞争性NMDA受体有关。总之,带状疱疹后神经痛可能由多种原因综合而引起,具体方式有待于进一步研究。

 

二、中枢神经异常: 因带状疱疹并发症之一是无菌性脑膜炎,说明带状疱疹在引起周围神经病变的同时,也可能累及中枢神经系统。临床采用神经根切断术治疗难治性带状疱疹后神经痛,但带状疱疹后神经痛依然存在,也可说明其中存在中枢性原因。有人对慢性疼痛病人脑活动程度,用放射性同位素PET技术(阳电子放射X线体层扫描照像,positron emission tomography, PET)进行对比研究,发现疼痛病人患肢对侧的丘脑活动降低明显,认为丘脑对疼痛调制环路的功能改变,可能是导致慢性疼痛的重要原因。

     三、精神因素 带状疱疹并发症之一的有些精神症状,可始终伴随着带状疱疹后神经痛,如25%病人伴有失眠,20%伴有精神痛苦(无助和沮丧);大于50岁的老年病人中伴失眠者更多,占30%,明显多于40岁以下的年轻病人。Soldlovics tajic报告一例老年带状疱疹后神经痛PHN病人伴有严重精神消沉,既往并无精神病史和家族史,提出对带状疱疹后神经痛患者采取精神治疗是十分必要的。精神症状是否与中枢神经病变有关,有待进一步研究。有些疼痛症状可能与精神状态有直接关系

 

【带状疱疹后神经痛临床表现】带状疱疹后遗神经痛多见于机体免疫力低下与年老体弱者,在临床上,带状疱疹消退以后半年或更长时间仍持续神经痛者并非少见。当三叉神经(第五脑神经)眼分支受累,可累及角膜,影响视力;侵犯面神经(第七脑神经)和听神经(第八脑神经)可导致面瘫和听觉症状;在骶部(S3神经元)可致神经性膀胱,出现排尿困难或尿溺留等,但可康复。如属年迈老人,患病后因治疗不当,往往可遗留严重的疱疹神经痛,轻的刺激即刻引起疼痛发作,有的患者为减少衣服刺激,竟不敢穿衣服,有的患者为避免衣服刺激引起疼痛发作,还时常把衣服撑起来。这种痛觉超敏反应,有的还表现为自发性的疼痛,没有东西碰到患部也时常发生痛疼。有的患者因为疼痛使精神和心理受到很大伤害,甚至饭不原吃,夜不能眠。还有的患者因长期疼痛而情绪过度紧张,有的精神抑郁绝望。

     【带状疱疹后神经痛的治疗】 目前国内外西医认为,带状疱疹后神经痛患者的疼痛和感觉异常完全恢复正常是极其困难的。迄今,大量的各种疗法都已试用于带状疱疹后神经痛,但是仍然没有找到一种起决定性作用、长期治愈的治疗方法。对难治性带状疱疹后神经痛的治疗主要在于缓解疼痛、改善睡眠,提高生活质量对较轻的带状疱疹后神经痛则力争促进其完全恢复。

 

一、口服药物:目前口服给药仍是治疗带状疱疹后神经痛PHN的首选方法。药物治疗主要包括:非甾体消炎镇痛药、阿片类药(缓释剂)、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药等

   二、 神经阻滞:在带状疱疹后神经痛的早期,神经阻滞有一定效果。星状神经阻滞、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞及神经干阻滞均可依据疼痛部位的神经支配而选择应用。有报道,带状疱疹发病后3个月内,70%-80%的病人用交感神经阻滞可使疼痛减轻,但持续时间较长的难治的带状疱疹后神经痛患者,神经阻滞效果明显降低。

 

三、神经毁损疗法; 对难治的带状疱疹后神经痛患者,采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经毁损方法,以达到较长期疗效的目的。乙醇、酚甘油是常用的神经毁损药物以及相应的神经根及神经节毁损治疗

 

    总之,早期确认带状疱疹后遗神经痛非常重要,一旦带状疱疹后神经痛确诊且超过6个月就成为一种难治性疾病。患者及家属必需有充分的思想准备。西医认为要完全消除带状疱疹后神经痛的疼痛非常困难,因此,及早选择治病求本的中西医治疗,不仅对减轻患者难以忍受的疼痛有较大优势,切又无不良副作用。

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