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肖满意 三甲
肖满意 主任医师
湘雅二医院 眼科

弱视的治疗

1、治疗时机:

关于人类视觉发育的关键期问题目前尚无确切定论,从高等哺乳类和灵长类动物的实验结果推测,人类视觉发育的关键期为出生至3岁;视觉发育的敏感期为出生至12岁。在视觉发育的关键期和敏感期,儿童视觉的形成易受各种因素的干扰和破坏而导致弱视发生。因此,弱视为视觉发育相关疾病。同时,在视觉发育的关键期和敏感期,弱视儿童经恰当的治疗和训练,视力可恢复;一旦年龄超过这一阶段,弱视的治疗将变得非常困难(8岁以后)。我国对1332只弱视眼进行弱视与年龄的关系统计分析:其治愈率:3岁为86.03%,5岁为84.82%,13岁为46.15%。因此,弱视的防治原则应是早期发现和早期干预。中南大学湘雅二医院眼科肖满意

2、治疗方法:

根据弱视发病的两类病因,弱视治疗方案也可分为两类:第一类是解除对弱视眼的形觉剥夺,如矫正中高度远视,以及高度近视,摘除先天性白内障,治疗上睑下垂等;第二类是解除对侧眼对弱视眼的抑制,恢复正常的双眼竞争,如遮盖疗法和压抑疗法等。

第一类:为了消除产生形觉剥夺的因素,也称为主动治疗方法(active theropy)。

矫正屈光不正,配戴合适的屈光矫正眼镜:各类弱视几乎均伴有屈光不正,包括屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、多数斜视性弱视以及其他类型的弱视。

伴有内斜视的弱视患者的远视性屈光不正应该全部矫正。全部矫正不仅有利于内斜视的诊断和治疗,也有利于弱视的恢复。对于这个问题各家的观点没有分歧。

在治疗期间,对不伴内斜视的中、高度远视者,各国学者持有不同的观点。许多作者主张欠矫,目的是为了尽快让病人接受眼镜,获得满意的远视力,避免发生外斜视。

ScholzheTeiko Hashimoto等发现,弱视眼的调节力不足。弱视越深,调节力越差。矫正视力≤0.3,调节反应的幅度仅有正常值的三分之一到二分之一.故提出远视性屈光不正应该全部矫正。

屈光不正性弱视和屈光参差性弱视:有些作者主张远视性屈光不正应全部矫正。有作者通过对照研究,发现远视得到全部矫正者与欠矫者相比,弱视眼的视力恢复到正常水平需要的治疗时间比较短。

第二类:这类方法的目的是消除双眼异常的交互作用。即消除由于刺激健眼所造成的对弱视眼的抑制。

1.遮盖疗法和压抑疗法:强迫弱视眼注视。常用于斜视性弱视、屈光参差性弱视,以及两只眼远视力相差2行以上者。

(1).遮盖疗法:目前认为是治疗弱视的主要和最有效的方法。分为:交替遮盖法、传统遮盖法、部分时间遮盖和反传统遮盖法。

交替遮盖:由于婴幼儿视觉系统处于发育的关键期,视觉系统对单眼剥夺非常敏感,易产生遮盖性弱视。这些儿童不能用语言表达视力,为了安全,von Noorden主张选择交替遮盖法:1岁以内,遮盖主导眼3天,遮盖弱视眼1天;2岁的幼儿遮盖主导眼4天,弱视眼1天;3岁以上则适当延长遮盖主导眼的时间。

交替遮盖是一种比较安全的方法,但如果能够判断那一只眼是弱视眼,则不选择交替遮盖法,不遮盖弱视眼是最好的方法。判断弱视眼的方法:斜视眼;根据屈光度;10三棱镜试验。如为1~3岁的幼儿,缩短复诊时间就能避免过度遮盖引起的遮盖性弱视。如果儿童能用语言表达视力,两只眼的视力差别超过3行,不应该选用交替遮盖法。尽量减少遮盖时间。

传统遮盖疗法:遮盖主导眼,为弱视治疗首选。常见的遮盖方法有:全天遮盖(full~time occlusion),每天遮盖主导眼8~12小时,也有人认为是全醒时遮盖;部分时间遮盖:每天遮盖2~8小时。对于3岁以上能够用语言表达者,von Nooden 不主张遮盖弱视眼。

屈光不正性弱视若两只眼的视力同步上升或视力相差两行以下,无须遮盖任何一只眼。

斜视性弱视、屈光参差性弱视或其他类型弱视,两只眼的视力相差悬殊,甚至一只眼视力正常一只眼弱视,为了尽快提高弱视眼的视力,大家共同的观点是遮盖健眼,越严格越好。

部分时间遮盖疗法:用于两眼视力相等,为巩固疗效,防止复发;3岁以下儿童,开始弱视治疗时,为避免出现因过度遮盖健眼导致遮盖性弱视,可选部分时间遮盖,若经连续观察,每日遮盖健眼达4小时以上,健眼视力稳定,可改为全天遮盖。

不完全遮盖:用半透明材料贴在或涂在健眼镜片上,使健眼视力低于弱视眼2行。此法用于无斜视的弱视眼视力与健眼相差2行以下。为巩固疗效和防止复发。

反传统遮盖:用于旁中心注视治疗者。

行遮盖疗法的儿童,必须复诊,以防遮盖性弱视的发生。

遮盖疗法是最优越的方法,但治疗依从性差的患者可选用压抑疗法。

(2).压抑疗法:适于中、低度斜视性和屈光参差性单眼弱视,又不愿用遮盖法治疗的患者。包括光学压抑、药物压抑和光学药物压抑。

当矫正视力≤0.3时,压抑注视眼看近:注视眼每天早晨滴0.5~1%阿托品眼水1次,或每周连续用2~3天,戴矫正眼镜,在弱视眼矫正镜片上再加+2.00~3.00D球镜,以放大物象,利于患者用弱视眼看近,用注视眼看远。

当矫正视力>0.3时,压抑注视眼看远:注视眼滴阿托品并在矫正镜片上过矫+3.00D,使之看近,但不能看远;弱视眼戴全部矫正镜片以利看远。

完全压抑(即健眼全压抑):是最有效的方法。注视眼滴阿托品,戴欠矫眼镜,一般减去+5.00 DS,使其既不能看近也不能看远,能够获得良好效果。

压抑看近是最常用的办法,压抑看远和完全压抑有时不能保证其作用,因为患者只需摘掉眼镜即可用主眼看远。

压抑疗法最大的缺点之一是只适用于中、低度弱视。视力低于20/60(有人认为低于20/100)时,患者可能仍愿用主眼看近,因为后者的视力仍比弱视眼好。

压抑疗法的优点是无需遮盖,家长与患儿容易接受即依从性好,且无发生遮盖性弱视顾虑。也适于眼球震颤

第三类:辅助治疗:

(1).后象疗法:适于旁中心注视者,主要是周边注视和游走注视者。利用后象原理,使黄斑周围的视网膜抑制,刺激黄斑中心凹,提高中心凹的功能,改善注视性质。为了巩固疗效,治疗期间采取反传统遮盖疗法即遮盖弱视眼,待变为中心注视后,(一般视力提高到0.3、0.4以后),改为传统遮盖法。一般对于重度弱视(视力0.1以下)者,采用此法转变为中心注视后,视力提高的速度较快。

(2)红色滤光片法:设计原理:在弱视眼矫正镜片前加一定规格的红色滤光片,短于640μm的红光不能滤过:即只有红光可通过,使注视区自发地由不敏感的杆体细胞区(旁中心注视区)转为敏感的视锥细胞区,游走性和远离中心注视者用此法尤为适宜。重度弱视不适于此法,因加用红镜片后,可见光线减少,视力可下降,造成行动困难,故这种疗法应用范围小。红光闪烁仪即由此法演变而来。

(3)视刺激疗法(CAM):由英国剑桥大学的学者们设计。利用反差强、空间频率不同的方波条珊作为刺激源。条珊的方向不断变换,引起视觉系统最大反应,对视觉发育有一定促进作用。借以提高弱视眼的功能。对中心注视性、屈光不正弱视效果好。各家报告的治疗效果相差悬殊,单纯用此法效果不及遮盖法。故作为遮盖疗法的辅助治疗,以缩短疗程。

(4)药物疗法:左旋多巴类,胞二磷胆碱等。目前弱视的药物治疗在国内尚处于初级阶段,观察例数较少,随访时间较短,有关最佳剂量、用药时间、剂型改进、远期疗效及其治疗机制等问题,尚需进一步研究探索。

(5)家庭作业:适用于轻、中度弱视。属于形觉刺激,根据视力的高低,选用不同的刺激图案。视力低者,选择粗线条的作业;待视力提高后再选择比较精细的作业,如:穿针、刺绣、剪纸等。用电脑游戏行弱视训练。

(6)视觉技巧训练:是知觉学习训练一种,主要依据眼球运动的五种方式:注视、扫视、追随、辐辏和聚合,把训练内容分为视觉基本能力的训练和视觉基本技能的训练。如采用动漫多媒体进行训练,主要包括:视觉认知训练,视觉逻辑训练、视觉辨别训练、视觉记忆训练、视觉追随训练、手眼(脑)协调训练,视觉广度训练等,视觉技巧训练能有效加强弱视患者手、眼、脑的协调,提高弱视儿童的视觉定位、认识辨认、追随、搜索和视觉记忆等方面视觉功能,提高弱视儿童的视觉运用能力,从而提高其视功能。

(7)综合疗法

以上方法联合应用。对于弱视,采用综合疗法比单一疗法要好,可缩短疗程。对于中心注视性弱视,采取遮盖疗法,或压抑疗法,联合CAM、家庭作业;对于旁中心注视性弱视,采取后象、红色滤光片改为中心注视后,再按中心注视性弱视治疗。遮盖疗法对旁中心注视性弱视同样有效。

肖满意
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