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原创 伴同侧肾积水的上尿路移行细胞癌的临床病理特征

陈晓鹏 主治医师 唐都医院 泌尿外科
2018-04-17 139人已读
陈晓鹏 主治医师
唐都医院

陈晓鹏 空军军医大学第二附属医院 泌尿外科,西安,710038空军军医大学唐都医院泌尿外科陈晓鹏

[摘要]目的:比较伴随与不伴随同侧肾积水的上尿路移行细胞癌的临床病理特征。方法:回顾性分析接受肾输尿管全长切除术(RNU)或输尿管远端切除吻合术的729例上尿路移行细胞癌患者的临床病理资料。结果:693例具有完整临床病理资料。单因素分析显示伴随患侧肾积水(HN)的上尿路移行细胞癌更多的位于输尿管(p<0.001),浸润性结构的比例(p<0.001)、肿瘤多发的比例(p=0.018)、G3组织学分级的比例(p<0.001)、高分期(p<0.001)的比例均较高。两组之间侧别、CKD、性别的分布以及淋巴结是否转移、平均年龄不存在明显差异。结论:患侧肾积水和高分期、高分级、浸润性生长结构等恶劣病理特征相关。术前患侧伴随肾积水的病例,接受非根治性手术的保守治疗方式应当慎重。

关键词:同侧肾积水上尿路移行细胞癌高分级多发性

The clinicopathological characteristics of upper tract urothelial carcinomas with preoperative ipsilateral hydronephrosis

ABSTRACTObjective To compare the difference of clinicopathological characteristics between upper tract urothelial carcinomas with and without preoperative ipsilateral hydronephrosis.MethodsRetrospectively collect the clinical and pathological data of 729 cases of upper tract urothelial carcinomas(UTUC)receiving radical nephroureterectomy or segment resection of distal ureter.ResultsTotally,693 cases had complete clinical and pathological data.Preoperative hydronephrosis was significantly associated with ureteral location(p<0.001),tumor multifocality(p=0.022),high tumor stage(p<0.001),histological Grade 3(p<0.001),sessile tumor architecture(p<0.001).There was not significantly different in the characteristics of laterality,gender,CKD stage,lymph node status,and medium age between these two groups.ConclusionPreoperative ipsilateral hydronephrosis was significantly associated with high tumor stage,high histological grade,and sessile architecture in UTUCs which were all poor prognostic factors.The conservative methods,such as segmental ureteral resection and endoscopic ablation,should be taken with caution in the treatment of the patients with ipsilateral hydronephrosis.

KEY WORDSipsilateral hydronephrosis upper tract urothelial carcinoma high stage

患侧肾积水ipsilateral hydronephrosis)是上尿路移行细胞癌(UTUC)常见临床表现。对于膀胱移行细胞癌,伴随肾积水预示着晚期病理特征和不良预后[1,2]。伴随患侧肾积水的上尿路移行细胞癌是否有特殊的临床病理特征及预后,国内尚无相关研究报道。而汉族人群上尿路移行细胞癌的发病有自己特点,发病率较高,女性患者多于男性患者[3],与国外的报道相反。我们进行了此项分析,比较伴随与不伴随同侧肾积水的上尿路移行细胞癌的临床病理特征,为伴随同侧肾积水的上尿路移行细胞癌的临床诊断和治疗提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析在北京大学第一附属医院及第四军医大学第二附属医院这两家医院接受肾输尿管全长切除术(RNU)或输尿管远端切除吻合术的729例上尿路移行细胞癌患者的临床病理资料。临床资料包括:年龄、侧别、性别、术前血肌酐水平。病理学资料包括:病理分期T、组织学分级G、肿瘤生长结构、肿瘤是否多发、肿瘤位置。估算肌酐清除率(eGFR)的计算采用适合中国人群的MDRD校正简化公式[4]。该公式根据中国CKD患者资料对原MDRD公式进行了校正,公式为:175×(血肌酐值)−1.234×(年龄)−0.179×0.742(女性)。根据计算得到的eGFR,将CKD分为5期:1—正常肾功能(eGFR90mL/min/1.73m2),2—轻度肾功能不全eGFR 60-89 mL/min/1.73m2),3—中度肾功能不全eGFR 30-59 mL/min/1.73m2),4—重度肾功能不全eGFR 15-29 mL/min/1.73m2),5肾衰竭(eGFR<15 mL/min/1.73m2或接受透析治疗)。

1.2病理学特征及同侧肾积水的评估

所有手术后病理均于我院泌尿外科病理室接受病理检查和评估。UTUC的病理分级(T)的评估采用2002年国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期标准[5]。组织学分级(G)的评估采用1973年的世界卫生组织(WHO)标准[6],将肿瘤分化程度分化3级:G1—分化良好,G2—中等分化程度,G3—分化不良。肿瘤的生长结构分为乳头状和浸润性结构。肿瘤位置分为肾盂肿瘤和输尿管肿瘤。对于同时累及肾盂和输尿管的移行细胞癌,根据肿瘤的最高分期(T)或最高分级(G)或肿瘤的大小来确定肿瘤的位置。肿瘤多发性定义为患侧的肾输尿管同时含有2个或以上经病理确认的肿瘤病灶。同侧肾积水(Ipsilateral hydronephrosis,HN)根据术前的影像学检查报告进行评估。影响学检查包括CT、MRI、排泄性尿路造影(IVP)。选取的影像学检查均为术前6周以内。对于肾盂移行细胞癌,伴随有肾盏的扩张积水亦被认为伴随同侧肾积水

1.3统计学方法

采用卡方检验(Chi-square test)比较分类变量资料之间的差异。连续变量年龄的比较采用t检验(student t test)。数据处理在统计分析软件SPSS17.0上实现。

2结果

693例完整病例中,375例(54.1%)患侧伴随肾积水。伴随与不伴随患侧肾积水的上尿路移行细胞癌的临床病理特征差异见表1。伴随患侧肾积水(HN)的上尿路移行细胞癌更多的位于输尿管(p<0.001),浸润性结构的比例(p<0.001)、肿瘤多发的比例(p=0.018)、G3组织学分级的比例(p<0.001)、浸润性结构(muscle invasive disease,T≥2)(p<0.001)的比例均较高。两组病例之间侧别、CKD、性别的分布以及淋巴结是否转移、平均年龄不存在明显差异。

1伴随与不伴随同侧肾积水的上尿路移行细胞癌临床病理特征的比较

Table.1 Comparison of clinicopathological characteristics between UTUCs with and without ipsilateral hydronephrosis

Ipsilateral Hydronephrosis

Absent(n=318)

Present(n=375)

Chi-square

p value

Location

136.62

<0.001

Ureter(%)

93(25.3)

275(74.7)

Pelvis(%)

225(69.2)

100(30.8)

Laterality

0.19

0.660

L(%)

155(45.2)

188(54.8)

R(%)

163(46.6)

187(53.4)

Architecture

18.12

<0.001

Sessile(%)

51(31.3)

112(68.7)

Papillary(%)

267(50.4)

263(49.6)

Multifocality

5.60

0.018

Yes(%)

51(37.5)

85(62.5)

NO(%)

267(47.9)

290(52.1)

Grade

19.75

<0.001

G1(%)

9(50)

9(50)

G2(%)

216(52.7)

194(47.3)

G3(%)

93(35.1)

172(64.9)

CKD

2.94

0.568

1(%)

27(52.9)

24(47.1)

2(%)

98(43.4)

128(56.6)

3(%)

142(46.4)

164(53.6)

4(%)

24(43.6)

31(56.4)

5(%)

27(49.1)

28(50.9)

Stage

20.54

<0.001

Ta/Tis(%)

27(73.0)

10(27)

T1(%)

107(51.9)

99(48.1)

T2(%)

95(38.2)

154(61.8)

T3(%)

83(44.9)

102(55.1)

T4(%)

6(37.5)

10(62.6)

Gender

0.63

0.429

Male(%)

135(44.0)

172(56)

Female(%)

183(47.4)

203(52.6)

N Status

0.99

0.319

N0/Nx

309(46.3)

359(53.7)

N+

9(36)

16(64)

Median age(yr)

66.19

67.11

0.240a

a.student t test.

3讨论

膀胱移行细胞癌和上尿路移行细胞癌均可出现肾积水。膀胱癌伴随肾积水的比例较低。在Haleblian[2]报道的415例膀胱癌(含35例表浅膀胱癌)中单侧和双侧肾积水的比例为22.7%5.3%。且单因素分析显示肾积水和高分期、较差的总体生存率相关。Bartsch[7]报道的788例(26%为表浅膀胱癌)接受膀胱根治性全切的膀胱移行细胞癌,单侧和双侧肾积水的比例为13.7%3.2%。伴随肾积水和非器官局限期别(nonorgan confined,NOC,pT>2pN0)、淋巴结转移(N+)的比例明显较高。包括TNG的多因素校正分析显示,肾积水是膀胱癌术后疾病复发的危险因素。Divrik[1]分析了931例表浅膀胱癌,单侧和双侧肾积水的比例分别为7.5%2.1%。伴随肾积水和高分期(T1期)、高分级、肿瘤多发、肿瘤直径大于3cm相关。包含TNG、肿瘤大小的多因素校正分析显示伴随肾积水是疾病复发和进展的危险因素。

由于上尿路较为狭小的管腔结构,上尿路移行细胞癌伴随肾积水的比例明显较高。但对伴随肾积水UTUC的病理特征及预后的相关分析却比较少,仅有近期的数篇文献见诸报道,且包含的病例数较少。这些报道一致认为伴随肾积水和恶劣的病理结局相关,但不是独立的预后因素。Ng[8]报道的106UTUCs中,伴随肾积水的比例为37%。伴随肾积水和输尿管位置、高分期明显相关,且单因素分析显示伴随肾积水UTUCs术后生存较差。但根据术后病理TGN特征进行多因素校正分析,肾积水不是独立的预后因素。Messer[9]报道的408UTUCs55%伴随肾积水,且伴随肾积水和肌层浸润期别、非器官局限性分期、高组织学分期相关。Brien[10]报道的172UTUCs54%伴随肾积水,且包含尿脱落细胞学检查、活检分级的校正分析显示,肾积水和肌层浸润、非器官局限性分期明显相关。Ito[11]等报道的91例病例,73.6%伴随肾积水,伴随肾积水的病例更多的位于输尿管,且术前的多因素分析显示伴随肾积水T3\4期、淋巴血管侵犯(LVI)、G3分级的独立预测因素。但肾积水和疾病特异性生存和无转移生存没有相关性。我们的结果显示,54.1%UTUCs伴随肾积水。由于肾积水尚无严格统一的评估标准,且病例组成存在差异,报道的伴随肾积水的比例有较大差异。我们的分析显示,伴随肾积水和肿瘤多发、高分级、高分期、浸润性生长结构等病理特征相关,且伴肾积水UTUCs更多的位于输尿管。结果与已有文献报道基本一致。而高分期、高分级、浸润性生长结构在已有的文献报道中均为不良预后因素。另外Hoshino[12]报道高龄和术前患侧不伴随肾积水是根治术后患者肾功能恶化的独立预测因素。不伴肾积水的病例接受肾输尿管全长切除术后,有较高的比例出现肾功能恶化,丧失接受辅助化疗的机会。

对于低分期和低分级的上尿路移行细胞癌,包括内镜治疗或输尿管节段切除的保守治疗方式是一个可取的选择[13,14],保留了患侧肾脏,且避免了肾输尿管全长切除术相应的围手术期并发症。另外对于肌层浸润性UTUCs,术中进行淋巴结清扫具有治疗价值[15,16]。而根治手术可使术后肾功能进一步恶化,而无法接受辅助化疗[17]。而局部晚期病例可以考虑术前接受术前新辅助化疗,以达到更好的治疗效果。患侧肾积水和高分期、高分级、浸润性结构等恶劣病理特征相关,而不伴肾积水的病例术后因肾功能恶化而丧失辅助化疗的可能性较大。因此术前评估患侧是否伴随肾积水,能够为疾病咨询、选择合适的初始治疗方式提供依据。术前存在肾积水的病例接受非根治性手术的保所治疗方式应该慎重。而不伴肾积水的病例若需术后接受化疗,可考虑在根治术前行新辅助化疗,避免术后肾功能恶化而丧失化疗机会。

参考文献:

1 Divrik RT,Sahin A,Altok M,et al.The frequency of hydronephrosis at initial diagnosis and its effect on recurrence and progression in patients with superficial bladder cancer.J Urol,2007,178(3):802–806.

2 Haleblian GE,Skinner EC,Dickinson MG,et al.Hydronephrosis as a prognostic indicator in bladder cancer patients.J Urol,1998,160(6):2011-2014.

3 Chou YH,Huang CH.Unusual clinical presentation of upper urothelial carcinoma inTaiwan.Cancer,1999,85(6):1342-1344.

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5 Sobin DH,Witteking Ch(eds).TNM Classification of Malignant Tumours.6th edn.Wiley-Liss:New York,2002.

6 Mostofi FK,Sorbin LH,Torloni H.International Histological Classification of Tumours:Histological Typing of Urinary Bladder Tumours.Geneva,World Health Organization,1973.

Bartsch GC,Kuefer R,Gschwend JE,et al.Hydronephrosis as a Prognostic Marker in Bladder Cancer in a Cystectomy-Only Series.Eur Urol,2007,51(3):690–698.

Ng CK,Shariat SF,Lucas SM,et al.Does the presence of hydronephrosis on preoperative axial CT imaging predict worse outcomes for patients undergoing nephroureterectomy for upper-tract urothelial carcinoma?Urol Oncol,2011,29(1):27–32.

Messer JC,Terrell JD,Herman MP,et al.Multi-institutional validation of the ability of preoperative hydronephrosis to predict advanced pathologic tumor stage in upper-tract urothelial carcinoma.Urol Oncol,2011 Sep 7.[Epub ahead of print].doi:10.1016/j.urolonc.2011.07.011.

10 Brien JC,Shariat SF,Herman MP,et al.Preoperative hydronephrosis,ureteroscopic biopsy grade and urinary cytology can improve prediction of advanced upper tract urothelial carcinoma.J Urol,2010,184(1):69-73.

11 Ito Y,Kikuchi E,Tanaka N,et al.Preoperative hydronephrosis grade independently predicts worse pathological outcomes in patients undergoing nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma.J Urol,2011,185(5):1621-1626.

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13 Gadzinski AJ,Roberts WW,Faerber GJ,et al.Long-term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma.J Urol,2010,183(6):2148-2153.

14 Colin P,Ouzzane A,Pignot G,et al.Comparison of oncological outcomes after segmental ureterectomy or radical nephroureterectomy in urothelial carcinomas of the upper urinary tract:results from a large French multicentre study.BJU Int.2012 Mar 6.[Epub ahead of print].doi:10.1111/j.1464-410X.2012.10960.x.

15 Brausi MA,Gavioli M,De Luca G,et al.Retroperitoneal lymph node dissection(RPLD)in conjunction with nephroureterectomy in the treatment of infiltrative transitional cell carcinoma(TCC)of the upper urinary tract:impact on survival.Eur Urol,2007,52(5):1414–1418.

16 Roscigno M,Cozzarini C,Bertini R,et al.Prognostic value of lymph node dissection in patients with muscle-invasive transitional cell carcinoma of the upper urinary tract.Eur Urol,2008,53(4):794–802.

17 Lane BR,Smith AK,Larson BT,et al.Chronic kidney disease after nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma and implications for the administration of perioperative chemotherapy.Cancer,2010,116(12):2967-2973.

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