腹腔镜在妇科恶性肿瘤诊治中的问题与争议

1.腹腔镜在盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的效率问题

Lecuru等采用腹腔镜手术切除 33例新鲜尸体的一侧盆腔淋巴结，对侧则采用开腹手术的方法切除，结果两种方法所切除的淋巴结数目并无显著差异。Tan等对30例Ⅰa2～Ⅰb1期宫颈癌患者分别采用腹腔镜和开腹手术的方法切除盆腔淋巴结各15例，结果腹腔镜组切除淋巴结18(8～41)个，开腹手术组切除淋巴结17(6～32)个。为验证腹腔镜腹膜后淋巴结切除的有效性和彻底性，不少学者先在腹腔镜下进行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除，然后开腹重新进行腹膜后淋巴结清扫，结果发现约60%～100%的腹膜后淋巴结能够通过腹腔镜手术切除。开腹手术虽然仍可切除一定数量的淋巴结，但新切除的淋巴结均无肿瘤转移。综合文献报道，腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术的成功率可达95%～100%，与开腹手术相比，除手术时间稍长外，术中出血、术后住院时间以及总体费用均明显少于开腹手术，所获得的淋巴结数量并不少于开腹手术，也不增加手术并发症和术后病率。

2.腹腔镜手术治疗子宫颈癌和子宫内膜癌的远期疗效

盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除加上根治性子宫切除或简单全子宫切除是腹腔镜手术治疗早期子宫颈癌和子宫内膜癌的主要方式。Dargent等报道了腹腔镜盆腔淋巴结切除加 VRH治疗早期宫颈癌的随访结果，40例Ⅰb1期和7例Ⅰb2期患者 3年无病存活率分别为92%和35%；而接受腹式手术治疗的54例Ⅰb1期和40例Ⅰb2患者3年无病存活率分别为91%和60%，提示腹腔镜手术治疗Ⅰb2期宫颈癌的效果差于开腹手术。

Steed等对LAVRH和ARH进行了比较，腹腔镜组71例，腹式组205例，均为Ⅰa /Ⅰb期宫颈癌。术中出血分别为300 mL和500mL,手术时间为315h和215 h,术中并发症率为13%和4%，术后住院时间为1d和5d。中位随访时间为17个月、21个月，LARVH组4例复发，RAH组13例复发，总的2年存活率均为94%。作者认为腹腔镜手术同样安全有效和可行，术后存活率与复发率与剖腹手术相似，并可减少术中出血和缩短住院时间，术中并发症可通过提高手术技术而得以减少。

3.腹腔镜根治性宫颈切除术后的生育与疾病复发问题

自1994年Dargent首次报道腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除及根治性宫颈切除术以来，已有200多例患者接受了这一手术，术后活产婴儿也已达30多例。Dargent等发现，在宫颈旁组织间隙或宫旁淋巴结内可能存在与原发病灶不相连的肿瘤，因而切除宫颈旁组织时一定要有足够宽度。其次，病灶大小和有无脉管浸润也是影响术后复发的重要因素，病灶≥2cm的病例中28%出现子宫外肿瘤转移，而病灶<2cm的Ⅰb期病例中仅为13%，Ⅰa期病例则无一例出现子宫外转移。多数患者在术后1年内能够自然怀孕，由于流产和早产率较高，因而推荐于妊娠14周左右行宫颈环扎术以防止流产和早产。目前的研究结果显示，腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除及根治性宫颈切除术是一种安全可行的手术，能够保留患者的生育功能，手术并发症和术后疾病复发的概率并不比根治性子宫切除术高，多数患者术后能够自然或借助于辅助生育技术而怀孕分娩。

4.腹腔镜术后穿刺部位肿瘤转移(PSM)问题

妇科恶性肿瘤腹腔镜手术后发生PSM的机率约0.97%，发生时间平均为术后 81d (8～180d)，高危因素包括晚期卵巢癌、癌性腹水、诊断性或姑息性手术以及低分化肿瘤等，子宫内膜癌和宫颈癌腹腔镜手术后发生PSM较少。腹壁穿刺部位(或切口)肿瘤转移是争议最多的问题，近期有手术后穿刺孔肿瘤复发及转移的报道，研究发现，CO₂气腹与免气腹腹腔镜及开腹术相比，虽然CO₂气腹不是穿刺孔转移的明显因素之一，但是CO₂可以造成腹膜超微结构的变化，更易引起肿瘤在手术创面及远处的转移，其机制可能为CO₂溶解于水，将细胞需氧代谢转变为厌氧代谢，从而处于酸中毒状态，降低了腹腔内巨噬细胞的作用，抑制了机体的免疫功能，从而刺激肿瘤细胞的生长。Ridgway等认为，腹腔镜术中CO₂和氦气充气可诱导缺氧环境，CO₂可能调节了对肿瘤侵袭最重要的基质金属蛋白酶的表达。总之，CO₂气腹促进肿瘤生长转移的机制之一，机理可能是改变了肿瘤细胞的粘附和侵袭力。

但根据目前资料，腹腔镜恶性肿瘤手术与开腹相比，腹壁转移发生率在统计学上差异无显著性。多数学者更关注标本的取出问题，这也是多年来腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的治疗上受限的一个方面，而穿刺孔肿瘤转移是否与二氧化碳气腹有关，各家观点不同，姚德生等体外模拟二氧化碳气腹环境对卵巢癌细胞凋亡影响的研究报道CO₂的压力和作用时间，均与卵巢癌细胞凋亡的过程有关，两者起相互协同的作用。尽管穿刺部位的肿瘤转移不影响患者的生存率及预后，但仍为腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的主要弊端。卵巢癌穿刺部位肿瘤的发生率较内膜癌及宫颈癌的发生率高，故取出前置入袋中和取出后仔细冲洗都可降低发生率。