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肖旭平 三甲
肖旭平 主任医师
湖南省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科

鼻内镜下鼻中隔修正手术

鼻内镜下鼻中隔修正手术

肖旭平  王继华   黎高新

【摘要】 目的 探讨鼻中隔矫正术失败而行鼻内镜下鼻中隔修正手术的技术方法。方法 对1997.4—2006.4鼻中隔矫正术失败的39例患者进行鼻内镜检查,根据患者鼻中隔偏曲的部位、程度,原有软骨及骨质的残留状况,我们在鼻内镜下采用2种不同的手术切口(径路)进行手术:1)对10例鼻中隔前下端偏曲, 1例低位偏曲和14例高位偏曲的患者采用鼻中隔前端“C”形切口;2)对12例鼻中隔后端偏曲和2例高位偏曲患者,在偏曲部位的前方作小弧形切口;必要时辅助电钻或骨锉进行手术。结果 39例患者均获满意矫正,鼻中隔偏曲引起的临床症状消失或明显改善。随访6~24个月,无一例出现鼻中隔穿孔、鞍鼻、鼻腔粘连等并发症。结论 鼻内镜下鼻中隔修正手术针对不同的临床特点选择正确的手术方法,可获满意效果,是一种鼻中隔偏曲矫正术失败进行补救行之有效的方法。湖南省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科肖旭平

【关键词】 鼻中隔偏曲; 修正术 ;鼻内镜

Nasal endoscopic revisional operation of nasal septal Xiaoxu-ping Wangji-hua Ligao-xing Department of Otorhinolaryngology,people Hospital of hunan province  changsha  410005,China.

Corresponding anthor:Xiaoxu-ping,Email:xupingxiao0720@sina·com·cn


 

作者单位:

410005长沙,湖南省人民医院耳鼻咽喉科

通讯作者:肖旭平, xupingxiao0720@ sina.com.cn

 

【ABSTRACT】OBJECTIVE: To investigate the techniques and  methods of nasal endoscopic revisional operation for the failures of nasal septal constructions. METHOD: 39 patients with failures of nasal septal constructions from April, 1997 to April, 2006 accepted nasal endoscopic examinations, according to the location, extent, residue of cartilage and sclerotin, we designed two different surgical incisions with nasal endoscope: 1)10 cases with anterior and inferior terminal deflection of nasal septum, one case with low set deflection and 14 cases with high set deflection undertook “C” incision; 2)12 cases with posterior terminal deflection of nasal septum and 2 cases with high set deflection accepted small curve incision in front of the deflection. RESULTS: 39 patients obtained satisfactory consequence, and the clinical symptoms caused by deflection of nasal septum had appeared or eased. During the follow-up ranging from six months to twenty-four months, there was no complication of perforation, saddle nose, nasal conglutination and so on.

CONCLUSIONS: Nasal endoscopic revisional operation under nasal endoscope is an efficient way to retrieve the failures of nasal septal constructions, and it can gain satisfactory effects, since it aims directly at different clinical characteristics.

【Key words】 Nasal septum; Reconstruction;endoscope

 

   鼻中隔偏曲为鼻科常见病、多发病,近年来众多研究发现: 鼻中隔前部区域、高位(中鼻甲游离缘以上)及后段(中鼻甲前端以后)的偏曲对鼻腔鼻窦正常生理功能有严重的影响[1][2]。 传统鼻中隔矫正术是在头灯或额镜下完成,由于受光源照明不足的影响,使得一些高位、后段、低位前部区域的鼻中隔偏曲无法完全矫正。寻找一种手术后疗效欠佳的补救方法十分必要,我们于1997.4—2006.4在鼻内镜下手术矫正此类偏曲患者39例,获得满意的疗效,报告如下。

1资料和方法

  1.1病例资料

本组共39例,男23例,女16例。年龄24 ~60岁,平均35岁。两次手术间隔时间为1年至18年不等。外院手术33例,我院手术6例;临床表现:单侧鼻塞26例次(其中以打鼾就诊者7例),双侧鼻塞10例次,头痛6例次,反复鼻出血9例次,合并慢性单纯性鼻炎12例,肥厚性鼻炎6例,慢性鼻窦炎8例,慢性鼻窦炎鼻息肉12例,鼻腔粘连5例。39例患者中36例接受过传统的鼻中隔矫正术,3例在鼻内镜下手术,2例曾行功能性鼻内镜鼻窦手术( functional endoscopic sinus surgery, FESS)。鼻中隔偏曲情况:鼻中隔前下端偏曲10例,低位偏曲1例和高位偏曲14例, 后段偏曲12例(其中4例为孤立的棘突,5为骨嵴)和高位偏曲2例。所有患者入院后均按常规行术前全身器官检查,常规行冠状位CT扫描。

1.2手术器械 

鼻内镜(storz公司产),视角为0度,吸引器,传统矫正术所用剥离子、咬骨钳、长柄阿氏刀、鱼尾凿、五官科锤,电钻。

1.3手术方法

患者取仰卧位,头略偏向术者,行局部麻醉后在0度内镜下仔细检查,对照CT片,窥清偏曲的部位,形态和范围及初次手术软骨或骨质去除情况,并用探针触探骨质残余情况。我们采用以下2种方法进行手术。1)鼻中隔前端“C”形切口:鼻中隔软骨的最前端、前上部通常有软骨残留,先在鼻腔底和鼻中隔前上部作“C”形切口,将有骨质的鼻腔底面的黏骨膜分起,再分离鼻中隔前上部的黏软骨膜,然后将两个切口在鼻中隔软骨的边缘处联合,即成一“C”形切口,用鼻中隔黏膜刀仔细分离或切开粘连的鼻中隔黏软骨膜或黏骨膜,分离时利用加1/1000付肾的1%地卡因棉片捏成的小棉条于软骨膜下起扩张支撑止血作用,保持充分视野下加以分离,注意嵴突处骨质可在直视下边分离边凿去骨嵴的方法,可防止张力过大引起黏膜撕裂。鼻中隔前下端骨嵴可用电钻磨除,后者可避免腭鼻嵴内血管出血。2).鼻中隔中后段小弧形切口: 对12例鼻中隔后端偏曲和2例高位偏曲患者,我们在偏曲部位前方约0·5 cm处作一小弧形切口,切开黏软骨膜或黏骨膜,在鼻内镜下分离同侧偏曲部位的黏软骨膜和黏骨膜,并暴露出残留软骨或骨质的边缘,切透或绕过该边缘,分离对侧的黏软骨膜和黏骨膜,切除或分次咬除偏曲的骨质。对于后段特别尖锐孤立的棘状突起,而对侧相应部位尚平坦者,可用平凿直接将其凿去。偏曲矫正后中隔与中甲有粘连者用小刀切开或剥离子分开。手术全过程均在0度内镜下完成,术毕切口可不缝合,进行局部填塞。仅为高位偏曲可只填塞相当于中甲水平即双侧嗅区。需整个鼻腔填塞的双侧鼻底各放一相连的4mm橡胶管,长为6~7cm,用于通气,可防止术后口干,头胀痛等不适。对合并有鼻窦炎或并鼻息肉的患者,均进行同期手术处理。

 

39例患者均获满意矫正,鼻中隔偏曲引起的临床症状消失或明显改善(鼻塞、头痛、鼻出血、流涕等症状消失30例,打鼾明显减轻5例,术前嗅觉下降17例,术后有8例明显恢复,4例部分恢复)。随访6~24月无一例出现鼻腔粘连、塌鼻、鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏等现象。

 

   鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的一种常见病、多发病,最有效的治疗方法是手术矫正。鼻中隔矫正术的主要目的是解除由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、头痛、打鼾和鼻出血等临床症状。陶泽璋[3]等人研究认为鼻中隔偏曲不仅同时伴有偏曲同侧鼻腔窦口鼻道复合体解剖变异,而且还伴有偏曲对侧窦口鼻道复合体区域的解剖变异,这种改变可能在鼻窦炎的发病中起重要作用,而鼻中隔后段及低位嵴突是频发、难治性鼻出血的一个重要原因。然而,传统的额镜或头灯下鼻中隔黏膜下切除术,视野狭小,由于受光源照明不足的影响,深在部位摸索操作,对高位、后段的偏曲往往矫正不满意,术中为了暴露后端偏曲或棘突,只好切除了绝大部分鼻中隔软骨和骨性部分,因担心术后出现塌鼻或脑脊液鼻漏,传统鼻中隔矫正术对高位偏曲处理也难以彻底[4]。鼻中隔前部区域偏曲还影响鼻阻力,而加重睡眠呼吸暂停综合症,为治疗后者,需要对此类患者行娇正术,因而,需行鼻中隔再次手术的病例大大增加。为规范手术名称避免医疗纠纷,结合我们临床经验及文献资料我们提出鼻中隔修正术的概念,我们认为:传统鼻中隔矫正术及鼻内镜下中隔手术未矫正的鼻中隔前下端偏曲,低位偏曲和高位偏曲, 后段偏曲等引起鼻塞、头痛、鼻出血、流涕、打鼾等症状的患者及合并鼻窦炎鼻息肉者均为鼻内镜下鼻中隔修正术的适应症;鼻腔鼻窦急性炎症、妇女月经期、血液系统疾病等为其禁忌症。以下是成功开展鼻内镜下鼻中隔修正术应注意的:1)此类患者的术前必须行冠状CT检查了解中隔软骨及骨质残余和局部触探排除中隔中甲化,中隔黏膜结节[5]。术中可用鼻中隔剥离器探试偏曲部位的软骨及骨质的存留情况,了解鼻中隔四方软骨的残留边界,结合鼻内镜和鼻窦CT扫描,全面了解鼻腔鼻窦情况,为选择切口部位,确定重点矫正部位和是否同时手术治疗其他有关疾病提供参考。2)针对偏曲部位不同,选择手术切口。鼻中隔前端C形切口适用于前、中部的偏曲病例。对于高位、后段的偏曲或棘突,宜行鼻中隔中后段行小弧形切口。3)应用鼻内镜、长柄电钻及长柄阿氏刀。鼻内镜用于鼻中隔修正术,照明好,视野清晰,切口可上、下、前、后及左右,可越过粘连的黏软骨膜区域,较好地矫正偏曲部位,尤其对后段,高位偏曲的病例,更显优势,由于高位偏曲骨质在视野下,用咬骨钳可轻松咬除,不担心损伤颅底出现脑脊液漏。而对于鼻底部较为膨大的骨嵴,采用电钻削磨,比采用平凿更为有效,也更安全,可避免发生严重的鼻中隔底部出血(一旦发生出血可用金刚钻磨压出血部位即可止血)。当偏曲骨质已暴露,一侧黏膜破损而分离对侧相对应的黏骨膜十分困难和危险时,可采用长柄阿氏刀削除偏曲软骨,用电钻削磨偏曲骨质,这样可完全避免发生两侧黏膜对穿。4)如同时合并有严重的中、下鼻甲肥大和(或)息肉样变,或者鼻息肉,应先行相应的手术处理,以保证鼻中隔修正时,有足够大的手术视野,便于操作。5)手术中应尽量保证一侧黏膜的完整性,万一两侧破损不能避免,也得尽量防止出现对穿,一旦发现黏膜对穿,可松解周围粘骨膜并加以缝合,可避免穿孔。尽管是再次手术,对鼻中隔骨性支架中原有的未偏曲的软骨和骨质应加以保留,尤其是前方鼻中隔软骨的上缘和前缘的软骨应尽力保留,以防鞍鼻和鼻尖塌陷等并发症的发生。6)手术中局部麻醉注药时最好把粘软骨和骨膜与粘软骨和骨之间,以便分离;分离粘软骨和骨膜时利用加1/1000付肾的1/100地卡因棉片捏成的小棉条塞于软骨膜下起扩张支撑止血作用,保持充分视野下加以分离,注意偏曲嵴突处骨质可在直视下边分离边凿去骨嵴的方法,可防止张力过大引起黏膜撕裂。7)鼻中隔修正术后伤口未愈合前应避免使用鼻用糖皮质激素。

参考文献

1.Gray LP,Deviated nasal septum :incidence and etiology.Ann Otol Rhinol Laryngol ,1978,87:1.

2.游学俊,高起学,刘争等,鼻内镜在鼻中隔高位及后段的偏曲偏曲矫正术中的应用,临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(9)392-393。

3.陶泽璋,张剑宁,杨强等,鼻中隔偏曲两侧窦口鼻道复合体解剖变异的差异[J]·中华耳鼻咽喉科杂志,2001,2:131~132

4.Hwang PH, McLaughlin RB, Lanza DC, Kennedy DW. Endo-scopic septoplasty: indications, technique, and results[J]. Oto-laryngol Head Neck Surg, 1999, 120(5): 678-682.

5.肖旭平,王继华,朱丽, 鼻内镜下鼻中隔偏曲再矫正术25例分析 中国医师杂志,2002,4(5)504-505。

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