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萧毅
萧毅 副主任医师
好大夫工作室 医学影像科

有了颈动脉斑块怎么办?要不要治疗呢?

    颅外段颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)的主要原因,随着我国人口的老龄化,动脉粥样硬化的发病率也越来越高,脑卒中已成为主要的致死性疾病之一,因此颅外段颈动脉狭窄的规范性诊断和治疗具有重要的意义。      对于是否需要外科处理,影像学评估是极为重要的一环,不但需要准确、定量地对颈动脉狭窄的有无、程度和范围进行判断,更应对颅内情况、具部血管条件、颈部解剖等做出综合评价,进而明确是否需要外科干预,掌握外科手术指征,指导临床制订治疗方案,改善患者预后。 好大夫工作室医学影像科萧毅

 
(一) 症状性/无症状颈动脉狭窄的判断 


    症状性及无症状颈动脉狭窄患者的治疗方案和预后方面都有很大不同,需要严格区分开来。


    2010年的中国颈动脉狭窄临床路径内将MR/CT列为颈动脉狭窄患者住院期间必须检查的项目。CT检查,尤其是平扫,多用于急诊排除脑出血,且操作简便、省时,但对人体有一定辐射。MR无放射性,组织分辨率较CT高,能够清晰显示脑内的病变情况,其弥散序列对于新鲜的脑梗塞灶更是十分敏感。对于TIA或脑梗塞已经发作的患者,及时评价脑血流的灌注,并根据结果挽救处于“半暗带”的缺血脑组织,显得更为重要。

    因而对于有条件的患者,推荐进行CT/MR灌注成像,提示临床进行干预的时机。影像学能够辅助临床进行症状性/无症状颈动脉狭窄的判断,为下一步评价管腔狭窄进行初步分类。 

 
(二) 颈动脉狭窄程度评估 


     高危患者,推荐多普勒超声作为首选的评价狭窄程度和血流动力学影响的影像学手段。超声检查操作无创、实时、简便、价格低廉,对于位于体表的颅外段颈动脉的检测和随访具有很大的优势,且能够测量颈动脉狭窄的程度,同时观察颈动脉内血流动力学的改变和斑块的成分。

  
   对于多普勒超声不能清楚显示、具部血管情况复杂需要重建,以及超声结果提示颈动脉狭窄,为可能的再通手术需要进一步确诊的患者,建议选择CTA/MRA检查。随着多排螺旋CT和高分辨率MR的广泛引用,CTA和MRA已在很大程度上代替了有创的DSA检查,能三维多平面、任意角度显示颈动脉形态,准确测量颈动脉狭窄程度,同时显示颈动脉腔外尤其是管壁情况;并能够提示可能存在的血管变异、颈部解剖异常(如合并颈部肿瘤放化疗后的患者等);在检测到颅外段颈动脉病变时,CTA/MRA还能够进一步对可能存在的颅内血管病变进行显示,对外科手术的指征、手术方式的选择、手术中可能遇到的困难等做出更加全面的评估。

 
    DSA检查仍然被认为是评价颈动脉狭窄程度的金标准。但DSA是有创检查,有一定的风险性,检查费用也较高,且其本身只能显示颈动脉腔内情况,并不推荐给所有患者。 


(三) 外科手术指征评估 


    颅外段颈动脉狭窄外科再通手术包括颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)和颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stent placement,CAS)。颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准和传统术式,颈动脉支架成形术则是通过介入治疗,具有微创的特点,可以降低高危患者围手术期的并发症和死亡率。
     
(四) 问题与展望 


    近年来,随着研究的深入,关于颈动脉狭窄局部的斑块性质引起了越来越多的关注。有些易损斑块所造成的血管狭窄并不严重,患者平时的临床表现也可以不明显,但一旦斑块破裂,将引发栓子脱落栓塞脑血管、颈动脉严重狭窄等致命的病变。

 
    对于目前应用于外科的处理指南来说,仅评价了颈动脉的狭窄程度,而未考虑斑块的稳定性因素。尤其对于无症状颈动脉狭窄患者来说,是选择外科再通手术,还是单纯内科药物治疗,需要全面衡量风险与收益。 

 
    超声增强造影已可以通过微气泡显示颈动脉粥样硬化易损斑块内的新生血管,早期提示斑块不稳定性。而高分辨率磁共振的迅速发展,更为一站式评估颈动脉狭窄的形态、血流动力学、斑块性质、颅内血管及脑梗塞进行综合评估提供了帮助

 
    总之,影像学能够对颅外段颈动脉狭窄的程度进行评价,并对可能导致症状的颅内病变进行显示。合理选择影像学方法,能够有效评估颈动脉狭窄患者的外科手术指征,指导临床及时制订治疗方案,改善患者预后。未来,随着影像学技术的发展,有望一站式对颈动脉狭窄的形态、程度、范围、功能等提供更早期、更全面的评估,对合理衡量手术风险和收益提供更有益的指导。

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