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肖勇 三甲
肖勇 主任医师
武汉协和医院 消化肿瘤外科

病人的名义

近日我在回答病人的网上咨询时,一个患者的问题让我内心有种三言两语说不清的震动,撩起了我压抑在内心的某些想法,想说很久了却一直没说......现在大家热捧的反腐神剧《人民的名义》,为什么一横空出世就火遍神州大地?没有小鲜肉、没有大手笔,看的全是一群中老年戏骨如何放飞自我。很重要一点就是吐出了人民的心声,演到了人民的心里,说了人民想说不敢说的话,做了人民想做而做不到的事,成为电视剧中的一股清流。不仅党和政府如此,无论各行各业,只要坚持以人民的名义办事就能得到人民的信赖。做官如此,做医疗更是如此。我也来蹭一下《人民的名义》热度,把那些如鲠在喉的话一吐为快。华中科技大学同济医学院附属协和医院消化肿瘤外科肖勇

“您好,今天在XX医院做手术,但是别人说肿瘤太大侵占了胰腺和下面的肠子,不能做胃切除手术了,我不知道为什么会这样,那边医生说要先化疗然后再看情况做手术,我想问问肖医生,那这次的手术是不是白做了?”——这是我当时收到的一患者咨询。

该患者之前来我院时,通过CT、病理等一系列检查结果诊断出是晚期的肿瘤病变,肿块较大跟周围组织分界不清,胰头部有侵犯,我当即表明现在的病情不适合做手术,建议先化疗,边化疗边观察。可后来他却在外院被手术了,医生开腹后发现不能切除肿瘤便关腹了......

癌症患者的悲凉就在于时时笼罩在那些不知是否危及生命的复发转移问题上,手术还是不手术,治疗还是不治疗,难以抉择,甚至是无法抉择和被动选择。六神无主的他们难免不会病急乱投医,而往往这时医生的一句话能给病人生的希望,也可能带来死的绝望。但并不是给希望的就是好医生好医院,让病人及家属失望的就是医术不精。医生是人不是神,我们用专业知识被动扮演着上帝的角色,可在生命科学领域,只有尽力,没有完美。然而,不是你选择做人或做神,而是你本着什么而去选择呢?良心,利益,现实?

南方医大的李国新教授和我们科室主任卢晓明教授都曾传达过一个让我根植于心的理念:每个病人的CT片子都要自己看,每个病人的体检都要亲自做,这样才能下准确的判断,给最佳的治疗。虽然术前判断不一定完全精准,但也不能落下任何一个可能的机会,面对外院已经做出诊断的患者,我们常常会更加谨慎,在充分相信其他医院做出的判断时也充分质疑这些判断,处处循证。一直以来,我都推崇患者的精准评估和个体化医疗,如果不对患者的全部病情进行掌握,就盲目的给予治疗是万万不可的。

更何况,癌症和其他疾病之所以不同和可怕之处在于它是一个有脚的疾病,会在身体里到处乱窜,四处肆虐,危及人的生命;癌症是否转移的重要依据是影像、病理和肿瘤标记物等结果。“谈癌色变”的患者家属容易形成两个极端:一是以为只有赶紧切除肿瘤就会万事大吉;二是肿瘤就是病入膏肓,无药可救。对于第二类患者的误区,我建议家属不要太悲观,现在的医疗水平和药物的发明给肿瘤的治疗提供了非常多的选择,十八般武艺里面总有一款适合您。这里我主要想谈谈第一类想法的家属,他们大多得知病情时都是很突然的,听到消息仿佛一下山洪暴发冲毁了家园,这时一个医生说可以手术,就像溺水的人看到了一根救命稻草。仿佛想要活命就只能开刀,好像这场手术就是生命的续命台。在患者家属盲目的催促下,利益的教唆下,一个医生可能就会给出错误的判读简单,在没有术前给予全面的评估,没有用专业知识为患者减轻痛苦,更没有扪心自问行医到底行的是什么?

临床上,经常会遇到一些病人问我一个问题:好不容易诊断清楚了“XX癌”,为什么医生偏偏不立即帮病人做手术切除掉,反而去做一些放疗、化疗之类的治疗,为什么?

新辅助治疗在晚期癌症病例应用确实好处多多,有助为术后化疗筛选有效药物,让癌肿病灶缩小争取手术R0切除,提高最终生存率。

对于患者来讲,一定要理解:虽然诊断清楚了XX癌这个疾病,但是未必马上进行手术干预,一两周的时间对癌细胞的发展影响并不太大,更重要的是全面了解病情然后采取最佳治疗方案,对于部分患者来说,接受规范的新辅助放化疗,是提高根治性切除率的重要举措。

1982年Frei首先提出了新辅助化疗的概念,是指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予的全身或局部化疗,又称术前化疗。新辅助化疗临床应用的理论依据肿瘤生长初期大部分细胞处于分裂状态,随着肿瘤体积的增大,大部分肿瘤细胞停止活动处于休止状态,这种生长方式被称为Gompertzian模式。在临床上发现肿瘤时,肿瘤通常处于低生长状态,此时对细胞周期特异性药物的敏感性低。根据周期非特异性药物对癌细胞呈对数杀灭的一级动力学原理,往往一次性大剂量给药。杀伤大批癌细胞后诱使G0期细胞进入增殖期,这时肿瘤细胞对周期特异性药物的敏感性就大大增高。因此,在切除肿瘤原发灶前即给予化疗药物对微小转移癌灶治疗敏感、有效,从而减少术后转移、复发可能,同时对原发灶也有杀伤作用。所以从理论说,通过术前化疗可以不同程度地缩小肿瘤体积,减轻肿瘤负荷,降低肿瘤临床分期,提高手术根治切除率及改善治疗效果。

理论上说起来是这么回事,问题是,那些影像指证的所谓转移灶是否危及生命,是否因原发癌症引起,是否需要立马手术,具化到每个患者身上确实令人喘喘不安。患者是无知的也是无辜的,可是医生却是清醒的啊,人人也终将有成为病人的那一天。

保罗·卡拉尼什在《当呼吸化为空气》中写到:专业技术出色是不够的。人人终有一死,作为一名医生,我的最高理想不是挽救生命,而是引导病人或家属去理解死亡或疾病。要是一个病人脑出血,救不了了,送到医院来,神经外科医生与家人的第一次谈话,可能将永久决定他们对这场死亡的感觉,有可能是平和地接受,也有可能是痛苦的遗憾。要是手术刀没有用武之地,外科医生唯一的工具,就是言语。

他是美国著名的神经外科医生,在就任医生期间因成就突出获得美国神经外科医生协会最高奖。2013年,即将抵达人生巅峰的保罗被诊断出患有第四期肺癌。2015年3月,年仅37岁的保罗告别妻子和女儿,离开人世。

“我发现,当自己成为这个数据中的一员时,我与数据的关系,就完全改变了。简短的一句话,就是他从医生到病人转变过程的全部。他明白数据对自己癌症的重要性,他急切的想从他的主治医生那里得到自己的生存曲线,但,生存曲线的主语换了人,不再是他治疗的那些病人,而是他自己”

直到我再次翻开保罗·卡拉尼什的遗作《当呼吸化为空气》,回想患者的那条短信,种种追问与迷途,令人唏嘘。医生的笔和他的手术刀一样,不仅能刮骨,更能剜心。

肿瘤科的病房在某种意义上是个枯寂酷寒之地:疼痛、恐惧、无助、死亡......唯有人心的温度能浸润、能流动、能照佛。如果作为一个专业的医生都不会去给癌症患者多一点的实际建议和可行治疗,无影灯下的手术刀剥皮见血、刀刀缝合却刀刀戳心。

清末乃至民国多间医院本身係教会所创办,那時教会的医生一手拿圣经一手拿手术刀,是对病人身体和灵魂的双重治愈。如今这国的医生只剩左手收线右手抓刀了。照片之中是传教士医生梅藤更查房时与患者相互行礼,这一老一小,一医一患的相敬如宾场景,与今天金钱至上医患冲突的相映,让人无限慨叹。

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关于医生,常常有如下比喻:屠夫手里的刀,是用来杀生的;医生手里的刀,是用来救命的。其实,同一把手术刀,同一位医生,可以杀人也可以救人。一念地狱,一念天堂,全在一心!

我以病人的名义呼吁,让病人入院人数、手术率、效益工资等等考核指标见鬼去吧。以人民的名义,行人名的正义,做人民的医院。

真诚赞赏,手留余香
肖勇
肖勇 主任医师
武汉协和医院 消化肿瘤外科
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