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乳房再造术还给您一个美好的胸部曲线--肖志波

肖志波 主任医师 哈医大二院 整形美容科
2009-06-21 1768人已读
肖志波 主任医师
哈医大二院

    多年来人们一直在探索乳房再造的最佳方法,通过对背阔肌皮瓣,游离和带蒂的TRAM瓣、臀大肌肌皮瓣以及阔筋膜张肌皮瓣进行乳房再造的探索,发现再造乳房最佳的供区还是女性的横行下腹部皮瓣,由于大多数女性病人的下腹部脂肪组织过剩,以此处为供瓣区可为乳房再造提供丰富的组织材料使再造的乳房外形自然、逼真,同时也达到了腹壁整形减肥的目的。哈尔滨医科大学附属第二医院整形美容科肖志波

    带蒂或游离的横行腹直肌肌皮瓣已成为自体组织再造乳房的首选方法, 但由于其损伤了腹直肌,腹壁的完整性遭到了破坏,腹壁变得薄弱,术后常伴有腹肌活动受限、腹壁疝、腹壁臃肿等并发症经过不断的探索,发现这些并发症可通过保留腹直肌的术式避免。1989年Koshima第一次报道了不含腹直肌的腹壁下动脉脐旁穿支皮瓣修复多种缺损,1994年Allen报道了成功地应用游离DIEP皮瓣再造乳房的经验。这些方法因保存了腹直肌的完整性,从而保持了腹壁的强度,避免了上述的并发症,受到广泛的欢迎。这种皮瓣广泛被接受体现了人们对整形外科的追求,现代整形外科的理想境界应该是不但能修复缺损或再造完美外形的体表器官,更重要的是要使供区有最小的创伤,甚至可同时改善供区的状况。这也是目前“穿支皮瓣”能够成为国际显微外科研究热点的原因之一。

    目前国内各类脐旁穿支皮瓣的应用报道的较多,但贯穿着对供区损伤最小、又起到供区整形的横行下腹部腹壁下动脉穿支皮瓣的临床应用报道的还很少。作者想通过这一例的报道再度唤起整形外科的这一理念。对DIEP解剖学的研究促进了临床对该皮瓣的应用。我们术中发现在脐的外侧约4cm有3个腹壁下动脉的穿支穿过腹直肌前鞘而支配到皮肤,它们分别平脐上缘、脐下3cm和脐下6cm,外径约0.8mm,1mm和0.8mm,与以往的研究结果(2,3)相符。我们选取了两侧各为1个穿支(外径1mm)的皮瓣,带有两侧的腹壁下(10cm长)、上(3cm长)血管。

    这种做法的优点是(1)可于穿支的入肌点顺肌纤维方向钝性分离约1cm的腹直肌以便将腹壁下血管从中抽出,这样腹直肌就可以完全保留而且几乎没受到任何损伤,另外肋间神经发向腹直肌的分支因此也没受到损伤,从而对供区的创伤达到了最小的程度。(2)腹壁下动、静脉一束与左乳区的胸肩峰动脉的胸肌支吻合,一束与对侧的腹壁上动脉吻合,这样就确保Ⅳ区的血供,术后不会发生如带蒂TRAM瓣的Ⅳ部分坏死。若选用2、3个穿支的皮瓣则需顺腹直肌的方向少量离断肌纤维以抽出腹壁下血管。此外,利用该皮瓣进行再造乳房的另一个优点是受区血管比较容易选择,文献报道的受区血管常见的有乳内动脉、胸背动脉,在该例中我们还发现了的胸肩峰动脉的胸肌支。

    横行下腹部DIEP瓣不仅是乳房再造的最好方法,随着对腹壁下动脉穿支血管的解剖学研究的深入,它的应用范围已大大得到扩展,作者根据本例的体会加上复习文献总结了该皮瓣的如下优点:

1、利用该皮瓣进行乳房再造时体位方便,不需要变换体位,供、受区手术可同时进行以缩短手术时间。

2、游离该皮瓣时可保留腹直肌和其前鞘,做到供区无创,常规TRAM瓣的腹部并发症因而得以避免。

3、对中年妇女和体胖者选择该皮瓣修复缺损可同时起到腹壁整形和美容的作用,起到一举两得的作用。

4、该皮瓣的血管蒂可长可短,增加了转移的灵活性:血管蒂最长可取到其髂外动脉起点处,约10cm;受区不需要太长血管蒂时,可取更加无创的脐旁皮瓣(只含穿支而不包括腹壁下动脉)。

5、该皮瓣的大小选择也有很大的灵活性:其纵向长度可取到10~20cm,横向长度可达20~42cm,故皮瓣最大可取20×42cm(10),从而可用以修复严重的组织缺损(严重手外伤,头皮撕脱伤,肢体、腰背部和骶部缺损等)。

6、该皮瓣可以一期去除皮下脂肪使之成为很薄的皮瓣,甚至只保留真皮下血管网而去除几乎所有的皮下脂肪,从而进一步拓宽了它的适用范围。如此该皮瓣既可以用于修复需要很多组织量的缺损(如乳房再造),也可以用于需要较薄皮瓣的部位(如手背和足背)。

7、还可将该皮瓣去表皮做成真皮脂肪瓣用以充填软组织缺损,修复半面萎缩、短小等,

8、最后,还可取腹壁下动脉一套系统的复合皮瓣(脐旁穿支皮瓣联合其耻骨上支支配的耻骨瓣)修复颊区严重的骨、软组织复合伤所致的凹陷畸形。

    该皮瓣的缺点是手术时间长,技术要求高,腹壁下动脉及其穿支的解剖有时也存在变异,此外,若做成不含腹壁下动脉的穿支皮瓣,血管蒂比较短、管径细,更需要有熟练的显微外科技术。

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肖志波 主任医师

哈医大二院 整形美容科

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