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典型病例

颅内感染治疗——鲍曼不动杆菌!!!

发表者:解东成 6458人已读

脑创伤开颅术后头皮瓣感染并脑脊液漏中国医科大学航空总医院神经外科解东成

    开颅减压术后迟发型脑膨出                       治疗脑膨出和脑脊液漏的脑室和腰部脑脊液外引流性颅内感染

开颅减压术后脑积水性脑膨出

内镜脑积水治疗无效并加重并发症

脑膨出和脑积水性精神异常综合征

脑脊液分流术后脑和头皮内陷综合征

 

 

 

患者:刘某某,女,32岁,

山西省太原市人

入院日期:20118月18日

主  诉:颅脑外伤术后约2个半月,诊断脑积水伴左侧肢体无力、反应迟缓约1个半月,突发高热并行侧脑室外引流术约1个月。

 

一、 住入航空总医院脑脊液科之前的病史:

 

患者于201162日骑自行车时被汽车撞倒,当时昏迷,到太原市的当地医院即山西省中医学院第二中医院神经外科就诊,在脑CT检查发现右侧硬脑膜下出血和脑挫伤的表现之后(图1),于当天进行了急诊性的右额颞开颅去骨瓣减压术。

 

 

图1:2011年6月2日脑CT表现

 

患者术后第一天时神志转清,四肢活动未出现异常,但是从术后第二日开始,出现了最高达39度发热表现。在术后第三天即2010年6月5日,进行了脑CT复查(图2),在留取刀口皮瓣下引流管内引流液并进行了细菌培养之后,拔出了该引流管。术后第5天复查脑CT(图3),未见显著异常表现。但是仍为高热不退表现。

 

2201165

 

图3:2011年6月7日

 

在刀口引流液细菌培养结果为“鲍曼不动杆菌”感染之后,根据药物敏感试验结果立即开始了静脉内使用舒普深抗生素的治疗,随后体温很快便得到了控制。如此抗感染治疗一直持续至术后第三周,直到刀口引流液细菌培养转为阴性即“未见细菌生长”为止。神智和肢体活动均逐渐恢复,曾二次作脑CT检查,均为发现显著异常(图4和图5)。

 

 

图4:52011年6月13日脑CT

图5:2011年6月15日脑CT

 

患者在颅内感染得到控制以及病情逐渐好转的情况下,在大约2011年7月的中旬,开始了高压氧治疗。但是在高压氧治疗几天之后,开始出现了开颅骨窗部位的头皮外膨表现,以及左侧肢体无力、不能站立,反应迟钝,食欲差,和言语缓慢的表现,在2011年7月3日复查的脑核磁(图6)显示脑膨出之后,进行了腰大池的引流术,但是腰大池引流术在第三天时出现了引流不通和脑膨出再度加重的表现(图7)。

 

图6:201173

 

图7:201176日脑CT

 

在继续一周左右的腰大池引流但无效的前提下,患者于2011年7月18日被转入到了山西省人民医院。但是在这次住院使用甘露醇等降颅压药物治疗的第三天时,出现了突发发热达39度以上、呼吸浅快意识混乱、血色素低下、和血压急剧不稳的异常表现,因此紧急抢救:给予输血、侧脑室外引流术(图8)和静脉输注舒普深药物的抗炎治疗。

图8:2011721日脑CT

 

脑室外引流,从一开始直到之后15天之内,患者病情逐渐有所好转,曾分别在第5天(图9)、第8天(图10)、第11天(图11)、和第15天(图12)的时后,均进行过脑CT的复查,均见到了脑积水得到了不同程度的控制。

 

图9:2011726

图10:2011729

 

11201181

12201185

 

但是在如此15天脑室引流的期间内,患者始终具有间断发热,不能站立,反应迟钝,和言语迟缓的异常表现。因为脑脊液细菌培养报告为“鲍曼不动杆菌”,患者被推荐到北京的清华大学玉泉医院进行治疗。

在2011年8月11日,患者被转入到了清华大学玉泉医院。该医院很快进行软性脑室镜式的第三脑室造瘘术和脑室内“菌斑冲洗术”。可是患者术后反而出现了脑积水更为严重的表现:曾经手术的头皮瓣外膨的程度更加严重(图13)。病人神智虽然清楚,但是又出现了精神症状。

 

132011815

 

在如此多家多次治疗无效的情况下,患者家属知道了航空总医院脑脊液科,在反复“调查”并亲自了解了治疗方案之后,于2011年08月18日,转院来到航空总医院脑脊液科。

二、 在航空总医院脑脊液科的治疗经过和结果:

(一)、脑积水性脑膨出并发症的治疗阶段:

患者转到航空总医院脑脊液科时呈现出一种十分惊恐的神态,不停地呼喊着一个幻觉:“一位老和尚在我头上种了三棵树,拔也拔不掉”;不住气地呼唤家人:“帮我把这三棵树拔走”。头右侧手术皮瓣隆起十分严重,犹如要涨破一般,左侧肢体处于瘫痪状态:上肢瘫痪的程度重于下肢。体温波动在38.5左右。所以根据入院前曾在清华大学玉泉医院的脑核磁结果(图13),立即进行了缓解严重脑积水及其相关颅内高压的紧急处理,同时取脑脊液进行相应的化验检查。

在入院第2天即2011819,脑膨出仍较严重(图14),并行脑CT检查,显示严重的脑膨出和脑积水已经有所控制(图15)。

 

 

 

14:入院次日在脑室外引流下仍有显著脑膨出

 

152011819CT:脑膨出和脑积水得到控制

 

经过十余天治疗,体温很快得到了彻底的控制。在继续达近两个月的治疗后,患者原来瘫痪的左侧肢体显著恢复,并于20111017日在术前检查CT(图16)之后,接受了永久控制脑积水的脑脊液分流术。

 

1620111017日分流术前脑CT:脑积水和脑膨出控制满意

 

但是在脑积水分流术后,患者却逐渐出现了左侧瘫痪肢体再度瘫痪加重的表现,同时还出现了严重头皮瓣内陷的表现;此时CT检查显示头皮瓣及下方脑实质内陷(图17)。

 

162011111日:分流术后性头皮瓣和脑实质内陷

 

 

(二)、脑积水分流术后头皮瓣内沉并发症的治疗阶段:

 

   在对头皮瓣下沉继续观察一个月之后,于2011125,为患者进行了颅骨修补术。可是在2011127即颅骨修补术后第2天,患者出现全天左侧肢体肌张力持续偏高并伴喘息样呼吸的表现,此时急诊头CT检查发现颅骨修补术区硬膜外积液和少量积气,中线结构向对侧移位显著的表现(图18)。

 

182011127日头CT术区硬膜外积液、积气,中线左移

 

遂急诊给予床旁行经皮硬模外积液穿刺引流术。次日即颅骨修补术后第3天(2011年12月8日),患者呼吸改善至平稳,左侧肢体肌张力也有所减轻。此硬膜外积液引流的第二天即颅骨修补术后第4天(2011年12月9日),再次行头CT检查:术区硬膜外积液、积气明显减少,中线结果左移程度减轻(图19)。

 

192011129日头CT术区硬膜外积液积气减少,中线左移减轻

 

此后患者左侧肢体活动能力逐渐有所好转,并且此时发现患者“头上的三棵树”也被拔掉了。于颅骨修补术后第8天(图20)、第14天(图21)时复查了两次头CT,均显示术区硬膜外积液已开始逐渐吸收。

2020111213日头CT硬膜外积液开始吸收

2020111219日头CT硬膜外积液吸收显著

 

在颅骨修补术2周后,患者瘫痪的左侧下肢开始改善,恢复到了在辅助下能行走的能力,但左上肢仍呈现僵硬而屈曲的姿态。于出院前一天即颅骨修补术后第34天(201118日),行头CT检查示术区硬膜外积液积气基本消失,中线结构复位良好(图21)。

21201218日头CT硬膜外积液积气消失,中线复位良好

 

 

201219日即住院治疗4个月后患者出院,但是此时左侧瘫痪的上肢仍呈现的屈曲脑性瘫痪状态(图22)。

22201219出院时:言语思维恢复正常,左上肢仍屈曲瘫痪

 

出院后随访结果:

 

2012310即患者出院2个月后,电话随访:患者口齿清楚、思维正常。据患者本人描述:在无人搀扶下已可以行走300500米的路程,并且已可独立完成做饭、洗衣等简单家务,并计划短期内参加力所能及的工作。

20121019即出院9个月后,患者在家属陪同下来院门诊复查,左侧瘫痪的上肢完全恢复正常,达到了正常人的活动能力(图23)。

23:完全恢复了正常人的活动能力

 

此时复查的头CT显示:脑室系统及脑结构基本正常(图24)。

 

24:20121019日头CT:脑室系统及脑结构基本正常

 

 

完结

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发表于:2014-08-21 19:17

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有帮助
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    h***u 2019-03-11

    我看到了生的希望

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    游** 2014-12-01

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