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谢辉 三甲
谢辉 主任医师
温州医科大学附属第一医院 泌尿外科

前列腺炎11

1.         慢性前列腺炎诊断的一般包括那些项目?如何应用这些项目?

2000年10月举行的国际前列腺炎合作网络(IPCN)会议上对慢性前列腺炎的诊断提出如下意见:温州医科大学附属第一医院泌尿外科谢辉

慢性前列腺炎诊断的必须项目包括:①病史;②体检包括直肠指诊;③下尿路定位细菌培养方法(4杯或2杯试验)。

推荐项目包括:①慢性前列腺炎症状积分指数(CPSI);②尿流率;③残余尿(B超)。

可选择项目包括:①精液标本检测;②尿道拭子培养;③压力流量测定;④电视尿动力学测定包括肌电图;⑤经直肠超声;⑥前列腺特异性抗原(PSA)。

慢性前列腺炎诊断的项目较多,临床中应该结合具体情况应用。仅根据临床症状,不进行任何检查,有可能会造成误诊。而盲目进行大量检查,势必有许多是不必要的或对病情及治疗没有任何帮助。慢性前列腺炎还没有一个统一的诊断程序,下面例举一位专家(Johansen,1998)推荐的诊断程序,供参考。膀胱镜、尿道镜、X线、CT、磁共振不是常规的检查项目,但在怀疑有其它疾病时可以选用。

 

可疑的慢性前列腺炎

检查潜在的器质性疾病(直肠指诊、残余尿等)

除外器质性疾病

怀疑器质性疾病

前列腺液检查、下尿路定位细菌培养确定诊断

开始治疗

请泌尿外科或直肠病专家会诊

尿流动力学、B超、X线、膀胱镜、直肠镜检查

结果正常

结果异常

图:慢性前列腺炎的诊断程序

2.         慢性细菌性前列腺炎应如何选用抗生素?

根据药物敏感试验选用抗生素最为理想,否则应该由医生根据临床经验和当地细菌的耐药情况选用可能敏感的药物。切不可自行盲目服用抗生素,既可能拖延病程,又可能导致抗生素使用的不良反应。

即使有药物敏感试验,也并不是所有的抗生素都能杀灭前列腺中的细菌。抗生素进入前列腺腺泡会受到血—前列腺屏障的阻挡。血—前列腺屏障是一特殊解剖结构,犹如一堵墙。有些抗生素容易透过这堵墙,而有些抗生素只能望墙兴叹,无能为力。容易透过这堵墙的药物有:①喹诺酮类药物,如氧氟沙星(氟嗪酸)、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星等;②磺胺类药物,如复方SMZ;③四环素类,如四环素、强力霉素、米诺霉素(美满霉素)等;④大环内酯类,阿奇霉素、交沙霉素、红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等。现在使用较多的头孢菌素类(先锋菌素类)的穿透能力较弱。

抗生素的选用还应该根据抗生素的抗菌谱,即一般对哪些细菌有效,如大环内酯类主要针对革兰氏阳性细菌,而慢性细菌性前列腺炎的致病菌主要是革兰氏阴性细菌,所以临床应用价值不大。另外,抗生素的选用还要考虑安全性(有什么不良反应)、经济费用等。

我们知道,不同地区的人的生活习惯不同,细菌也一样,不同地区的致病菌耐药性不同,这与环境和遗传有关。所以各地抗生素的选用应因地制宜,如美国最常用的抗生素是喹唑酮类药物(60%),其次是磺胺类药物(24%)和四环素类(16%);而在欧洲、加拿大,一线药为磺胺类药物,其次是喹唑酮类和四环素类。喹唑酮类药物是很好的抗生素,是广谱抗生素,对大多数细菌有效,但在我国滥用现象严重,用的多了,细菌便会耐药,我国许多地区的致病菌耐药性监测证实了这一点。

3.         慢性细菌性前列腺炎抗生素应该使用多长时间?

抗生素的治疗疗程因足够长。抗生素的疗程目前尚未统一,从1月到3月不等,多数学者认为疗程至少4周,4周后若症状明显好转,则再加一个4周疗程,以期达到治愈的效果。

如果抗生素治疗有效,但停药后病情加重或复发,可再继续足量抗生素治疗6~8周,如果停药后病情仍会加重或复发,可用小剂量的抗生素长期维持治疗。

如果抗生素治疗1月无效,延长用药时间并不能增加疗效。应对原用抗生素进行评估,分析治疗无效的原因,必要时改用其他抗生素。

4.         慢性细菌性前列腺炎抗生素的给药途径有哪些?何者较理想?

慢性细菌性前列腺炎抗生素的给药途径即有口服,静脉给药等全身给药方法,又有前列腺内注射、尿道灌注等局部给药方法。

慢性细菌性前列腺炎抗生素最常用口服途径。有些患者患了慢性细菌性前列腺炎后,心情非常着急,常要求挂“吊针”治疗。慢性细菌性前列腺炎除非急性发作,症状严重,否则静脉给药无必要。慢性细菌性前列腺炎是一慢性疾病,至少需要一个月的给药,需要在血液中维持稳定的药物浓度。口服药物方便,可达到足够的药物浓度,并可一天多次给药,使药物浓度维持稳定。而静脉长期一天多次给药就极不方便,况且并没有证据显示静脉给药的疗效优于口服药物。

抗生素进入前列腺腺泡会受到血—前列腺屏障的阻挡。一些学者尝试局部给药,试图通过局部给药,直接穿过或避开血—前列腺屏障,以获得较好较快的疗效,前列腺内注射、尿道灌注等局部给药方法便应运而生。但前列腺内穿刺注药及尿道灌注颇有争议,不宜滥用,因为灌注药物能由通过前列腺腺管逆行进入前列腺者甚少,即使进入后,强弩之末也很难分散入众多的前列腺小叶。强力灌注可引起尿道、射精管、前列腺管粘膜上皮的损伤,亦可能带入细菌,甚至进入血液而造成菌血症、败血症的可能。穿刺前列腺注药亦可带来损伤,药物不弥散或分布不佳、造成局部纤维化反而堵塞引流。所以,也有许多专家反对局部给药方法。

5.         除了合理使用抗生素以外,慢性细菌性前列腺炎还需采用哪些治疗方法?

①促使炎症的前列腺液的排出。如前列腺按摩2~3次/周,有规律的有节制性生活。辅助给予α-受体阻滞剂,可降低尿道阻力,松弛腺管及平滑肌,增强腺管腔内分泌物的排出。

②促进局部血液循环。如热水坐愈。其他热疗如微波, 射频需慎用,可能会促进细菌的扩散。

③由于结石存在或腺管狭窄、阻塞使抗生素反复治疗无效者,可考虑手术治疗,因有一定比率的合并症,要慎重考虑。

④避免受到潮湿阴冷等刺激、忌酒、忌食辛辣刺激性食物、保持大便通畅、不久坐。

6.         前列腺炎Ⅲa型(慢性非细菌性前列腺炎)的治疗现状如何?

前列腺炎Ⅲa型(慢性非细菌性前列腺炎)的病因不明,治疗困难,效果不满意。目前,尽管用于治疗的药物和方法很多,并且不时有成功治疗的报道,但到目前为止,全世界还没有一种药物或方法,其治疗慢性前列腺炎的有效性和安全性已经被确切地证实。医学上的这种证实程序非常严格,要排除各种干扰因素,其科学性涉及专业的医学知识,所以不在这里与读者交代。

有关前列腺炎Ⅲa型的治疗,据美国国立卫生研究院慢性前列腺炎协作网(NIH-IPCN)会议调查结果,前六位治疗方法依次为:抗生素、α受体阻滞剂、前列腺按摩或抗炎治疗、止痛剂、植物制剂和生物反馈方法,但医生和病人均不满意。目前的意见是应根据分型给予个体化治疗。2000年10月的NIH-IPCN会议对治疗的选择作了以下建议,第一线治疗为抗生素、α 受体阻滞剂、抗炎药物;第二线治疗为理疗(包括微波)、植物制剂;第三线治疗为保列治、聚硫酸酯戌糖酸;手术治疗必须慎之又慎,Ⅲ型不宜手术。在我国,中草药的应用非常广泛,为第一线治疗药物。

国际著名前列腺炎专家Nickel等根据临床和实验依据,按照使用的频度多寡,对Ⅲ型前列腺炎具有潜在价值的治疗方法进行排序,并建议在临床实践中加以进一步证明。现摘录如表,供读者参考,只说明目前的使用频度现状,并不代表最终优劣顺序。

表 慢性前列腺炎治疗方法的优选顺序表

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治疗种类          级序          平均分值

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抗生素             1              4.4

α-受体阻滞剂      2              3.7

前列腺按摩         3              3.3

抗炎药(非甾体类)    3              3.3

止痛药             4              3.1

生物反馈           5              2.7

植物药             6              2.5

5 -α还原酶抑制剂   7              2.5

肌松剂              8              2.4

器械(如微波、射频)   9              2.2

理疗               10              2.1

精神治疗           10              2.1

其他治疗(如针灸)    11              2.0

别嘌呤醇           12              1.5

手术               13              1.5

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注:5分,最高;4分,高;3分,中等;2分,低;1分,很低

7.         前列腺炎Ⅲa型(慢性非细菌性前列腺炎)治疗的常用药物有哪些?

①抗生素:Ⅲa型虽未培养出细菌,但可能存在致病菌,因此经常使用抗生素治疗。然而应用抗生素治疗与否意见不一。由于缺乏使用抗生素的确切依据,抗生素的使用需谨慎,不可频繁更换抗生素。如果抗生素治疗1月无效,延长用药时间并不能增加疗效,应对原用抗生素进行评估,分析治疗无效的原因。使用多种抗生素治疗无效应及时停用抗生素。前列腺内注射、尿道灌注等局部给药方法的疗效不确定,而副作用多,不主张使用。其它使用原则与慢性细菌性前列腺炎相同。

②α-受体阻滞药:过去常使用竹林胺、哌唑嗪,因其选择性差,副作用大,容易出现体位性低血压。现在已被新一代α1-受体阻滞剂所取代,这类药物有坦索罗辛(哈乐)、多沙唑嗪(可多华)、阿夫唑嗪 (桑塔)特拉唑嗪(高特灵)等。不同的α-受体阻滞剂疗效类似,主要区别在于不良反应的发生率。一般主张从小剂量开始,然后逐渐加大剂量。原则是既能达到治疗效果又无明显副作用的剂量,治疗时间至少6个月,这样可减少症状复发。

③植物药:前列腺炎Ⅲb型缺乏有效的治疗方法,植物药尤其是中草药,以及植物提取物已经在很多疾病治疗中获得了良好的效果,在前列腺炎的治疗中也得到了广泛应用。中药有前列安栓、泽桂癃爽、宁泌泰、前列桂黄、前列倍喜等,进口植物药有柏诺特、舍尼通、槲皮酮等等。

④其它药物:非甾体类抗炎药,如布洛芬、消炎痛、双氯芬酸等,有镇痛、抗炎作用,对缓解疼痛、不适、减轻炎症等有效。5 -α还原酶抑制剂保列治有助于缓解症状,其具体机制还不清楚。平滑肌松弛剂,如黄酮哌脂、舍尼亭、奥昔布宁、普鲁本辛、泌尿灵、心痛定等能松弛平滑肌,解除痉挛。皮质类固醇类药,有抗炎和免疫抑制作用,如泼尼松龙,可缓解症状。前列腺内尿酸水平上升可能是 Ⅲa型发病的病因之一,别嘌呤醇可降低全身及前列腺液中尿酸浓度,故有人尝试用于前列腺炎的治疗,以减轻炎症,缓解疼痛。

8.         前列腺炎Ⅲa型(慢性非细菌性前列腺炎)的非药物治疗有哪些?

①前列腺按摩:一般每周按摩2~3次,持续1~2个月,对1/3的患者有效,如果联合其它方法治疗,效果更佳。

②生物反馈:生物反馈治疗是利用功能训练,来达到改善和协调局部肌肉和脏器功能状态的一种自然疗法。利用生物反馈技术,可以消除盆底肌肉紧张,因此,可以治疗慢性前列腺炎

③理疗:以微波及射频治疗最常见。从理论上说,微波和射频可通过热效应及热传导作用,促进前列腺局部的血液循环,增加前列腺腺泡和腺管的通透性,有利于炎症的恢复,有缓解症状的效果。但目前临床上理疗仪器繁多,质量及性能良莠不齐,治疗方法不统一,研究的方法存在缺陷,其最终的有效性有待证实且副作用常见。热水坐浴也是一种理疗,简单有效,但是长期的热水坐浴会影响睾丸的生精功能导致不育,未生育者不宜采用。

④精神治疗:是精神心理因素与前列腺炎互为因果,改善精神心理状态可以打断其恶性循环,有利于治疗。首先应消除对疾病的误解,树立战胜疾病的信心。心理咨询非常重要,常可收到事半功倍的效果,有明显的抑郁焦虑着,可给予安定、百忧解、多虑平等药物。

⑤手术治疗:适用于难治性、病情顽固、症状反复发作者,尤其是合并前列腺结石、前列腺脓肿、前列腺增生的患者。手术治疗必须慎之又慎,在万不得已的情况下才考虑进行,主要与手术的创伤性和疗效的不确定性有关。

9.         什么是前列腺痛?

前列腺痛现在归类于前列腺炎Ⅲb型,其前列腺液、精液或前列腺按摩后尿液中白细胞正常,且细菌培养无细菌生长,约占前列腺炎的30~35%。前列腺痛是一个很不严谨的笼统诊断概念,既没有客观体征,又没有客观的检验指标,只要具有前列腺炎的症状就可以诊断。实际上,前列腺痛并不是一种疾病,既可以是前列腺的病变,也可以是前列腺以外的疾病,还包括了很多尚未认识或未被检出的相关疾病,因此有学者称之为未知疾病的“垃圾桶”。

前列腺痛缺乏前列腺炎的客观证据,有人认为这种疼痛是纯心理性,甚至怀疑其客观存在。但目前围绕前列腺外的病症研究发现,前列腺痛确实具有可检查的器质性或功能性异常。

前列腺痛缺乏客观证据,因此,其诊断过程实际上是一个鉴别诊断的过程,需要逐个排除与前列腺痛相混淆的前列腺本身及其他部位的病变,如前列腺癌、间质性膀胱炎、膀胱原位癌、耻骨骨髓炎等。

10.     前列腺炎Ⅲb型(前列腺痛)是如何引起的?

前列腺炎Ⅲb型的病因至今不明确。其病因的假说与前列腺炎Ⅲa型一样,可能与下列因素有关:①细菌感染;②化学性炎症;③盆底肌肉紧张;④前列腺长期充血与损伤;⑤免疫性疾病;⑥精神心理因素;⑦普通细菌以外的衣原体,支原体,病毒,霉菌,寄生虫等感染。由于病因推测与Ⅲa型一样,其治疗方法也类似,所以有学者认为没有必要对两者进行区别。实际上,问题的关键不是治疗,而是诊断。我们已经说过,前列腺炎Ⅲb型是一个很不严谨的笼统诊断概念,而前列腺炎Ⅲa型有前列腺液改变的客观依据,如果不将两者加以区别,那么,这个医学的“垃圾桶”会更大,有可能会导致更多的漏诊和误诊。

11.     慢性前列腺炎一定是前列腺出了问题吗?

不一定。

专家提议前列腺炎Ⅲ型的命名为慢性骨盆疼痛综合征,而取消慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的名称,是由于现在的研究发现有些患者的病变部位根本不在前列腺,而在其周围组织中,尤其是前列腺炎Ⅲb型。出现这种现象的主要原因是前列腺炎症状缺乏特异性,前列腺周围组织炎症,盆腔静脉病变,盆底肌肉痉挛,直肠疾病、神经病变,心理因素等均可引起前列腺炎症状。

12.     前列腺炎Ⅲb型(前列腺痛)如何治疗?

前列腺炎Ⅲb型的治疗方法与前列腺炎Ⅲa型类似。但治疗效果不佳,改善症状是主要的治疗目的。抗生素的使用更加谨慎,疗程不超过1月。常用α受体阻滞剂、镇痛剂、肌肉松弛剂和抗抑郁药,更加强调生物反馈治疗、局部理疗及心理治疗,另外需仔细排除其他引起盆腔疼痛的情况。

13.     无症状前列腺炎需要治疗吗?

    前列腺炎Ⅳ型为无症状性炎症性前列腺炎,患者无前列腺炎的症状,因其它疾病就诊而发现有前列腺液中有白细胞增多或前列腺穿刺病理活检发现有前列腺炎。对Ⅳ类前列腺炎患者,如无症状,一般无需治疗,除非影响生育。

14.     慢性前列腺炎有特效的治疗方法吗?

没有。

前列腺炎Ⅲ型病因不明,因此无特效的治疗方法。虽然目前治疗前列腺炎Ⅲ型的方法很多,但到目前为止,全世界还没有一种药物或方法,其治疗慢性前列腺炎的有效性和安全性已经被确切地证实。正因为没有特效的治疗方法,所以在治疗药物或方法的选择上,首先应考虑该药物或方法的安全性。且勿病急乱投医,相信一些夸大其词的广告,结果不仅治不好病,反而要忍受药物或方法的副作用所带来的痛苦。

前列腺炎Ⅱ型虽然由细菌引起,但治疗效果也不理想。原因是有些培养出来的细菌其实并不是致病菌;另外,慢性前列腺炎时局部疤痕形成,腺管阻塞,以及前列腺结石形成,为细菌提供了庇护所;细菌耐药性产生,以及药物难以弥散到前列腺中以形成有效的药物浓度,也是治疗不理想的原因。

慢性前列腺炎的名称很容易使患者联想到细菌感染,加上部分医生和不实广告误导误传,使部分病人奔波于很多医疗机构,作各种检查和培养,追查致病菌。要知道前列腺炎Ⅱ型仅占前列腺炎的5%~10%,过分追查病原微生物并不可取,只有复发性尿路感染、多次细菌培养阳性才可能有参考意义。另外,尿道居住着许多正常细菌,不能将培养出的细菌一概认为是致病菌。

   虽然缺乏有效的治疗方法,但并不是说前列腺炎不能治愈。前列腺炎长期治疗的治愈率为30%~50%,症状改善者达到25%以上。

谢辉
谢辉 主任医师
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