微创手术治疗腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症的治疗方法很多，传统的手术方法创伤大、住院时间长、术后恢复相对比较慢，随着临床医学的发展以及光学和医疗器械等学科的进步，越来越多的微创技术应用于脊柱外科领域[1]。显微镜与椎板间开窗手术相结合，既有微创技术的优势，又有较宽的手术适应证。2007年5月~2008年11月我科显微镜下微创减压治疗下腰退变性椎管狭窄症26例，取得了满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男9例，女17例；年龄47~75岁，平均53.7岁；病程2~8年，平均3.6年。患者均有间歇性跛行或神经根性症状，蹲下或坐位症状减轻，10例直腿抬高试验阳性。单节段20例，其中L4~5 15例，L5S15例；双节段6例，其中L3~4、 L4~52例，L4~5、L5S14例。术前均经过保守治疗3个月以上无明显疗效。均行详细神经体征检查，准确确定受累神经节段。
1.2 影像学资料 摄腰椎正侧位X线片、动力位片、CT、MRI，证实黄韧带肥厚、小关节增生内聚致神经压迫或椎管狭窄，其中侧隐窝狭窄20例，中央椎管狭窄合并侧隐窝狭窄6例。排除腰椎不稳定和发育性椎管狭窄，明确相应腰椎狭窄节段。与神经症状和体征相结合，确定具体减压节段。
1.3 观察项目与方法 应用改良JOA评分法[2]从运动功能、感觉功能和膀胱功能三方面评价疗效并计算改善率（Rr），（Rr＝（术后得分－术前得分）/（17－术前得分）×100%），术后改善率75%~100%为优，50%~74%为良，25%~49%为可，＜25%为差。
1.4 统计学处理 应用统计软件SPSS13.0对手术前后JOA总分进行t检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。
2 治疗方法
2.1 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者俯卧于拱形支架上。用C臂X线机确定拟手术节段，以此为中心作症状侧或症状较重侧棘突旁开1cm纵行切口，单节段长约2cm，双节段3cm。切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜，骨膜下分离椎旁肌，显露拟开窗减压的椎板间隙、黄韧带和小关节。移入手术显微镜，镜下以无齿髓核钳清除上下椎板和黄韧带表面多余软组织，再次以双极电凝止血。用椎板咬骨钳或高速球头磨钻去除上位椎板下缘和下位椎板上缘部分骨质，双侧减压者去除棘间韧带下部，以神经剥离子分离黄韧带与硬膜囊间隙，用椎板咬骨钳去除黄韧带和小关节内侧部分骨质，显露硬膜囊和神经根，去除压迫神经的骨与软组织，使神经根可以自由活动。完成一侧减压。双侧减压者调整显微镜使光线透过棘间韧带下方至对侧，同时将患者转向对侧，分离对侧黄韧带与硬脊膜间隙，切除黄韧带，保护对侧硬膜和神经根，去除小关节内侧部分骨质，完成减压。必要时可去除棘突基底部部分骨质，以便于操作。减压完成后常规探查椎间盘，摘除突出的髓核组织。放置负压引流。26例均行单侧开窗侧隐窝和神经根管减压，中央椎管狭窄者行潜行减压，双侧症状者行单侧开窗双侧侧隐窝及神经根管潜行减压。
2.2 术后处理 常规应用预防性抗生素，术后肢体麻木重者给与甲钴胺片0.5㎎，3次/日。如患者感觉舒适即鼓励带腰围床上活动和行直腿抬高练习，第2天练习坐及行走。术后1周恢复正常生活，4周参加非重体力劳动。1例硬脊膜撕裂患者俯卧位两天，切口置砂袋，术后3天开始活动。
3 结果
1例术中撕裂硬膜，扩大开窗范围后以5-0显微缝线严密缝合，术后无脑脊液漏。单侧开窗单侧减压18例，单侧开窗双侧减压8例。单节段手术时间60~90min，平均75min，出血50~120ml，平均85ml；双节段手术时间80~180min，平均95min，出血60~150ml，平均100ml。26例均获随访，时间6~24个月，平均8.6个月。优18例，良7例，差1例，优良率96%。平均改善率86%，术前评分平均3.92±0.83，术后平均12.67±1.92，差异有统计学意义（T＝21.34 ，P＜0.01）。
手术前后JOA评分（n=26，x±s）
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术前 |
术后 | |
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运动功能 |
1.5±1.1 |
6.5±1.3 |
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感觉功能 |
5.1±1.5 |
5.3±1.2 |
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膀胱功能 |
2.7±1.4 |
2.9±1.5 |
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总分平均 |
3.92±0.83 |
12.67±1.92 |
4 讨论
腰椎管狭窄症是导致腰腿痛的常见疾病，全椎板或半椎板切除术一直作为主要的手术方式应用于临床。但是脊柱后方结构对于稳定性的重要性已形成共识[1，2]，既达到减压目的，减轻临床症状，又尽量保留后方非致病的脊柱结构是微创减压或有限减压的基本原则，已逐渐被大家接受[3-9]。目前国内主要采用椎间盘镜下减压[10-12]，显微镜下操作行椎管减压鲜有报告[12]。
3.1 显微镜下行椎管减压的优点 ①该技术皮肤切口小，椎旁肌剥离、牵拉范围小，出血少，术后患者恢复快，疗效较满意；② 可以清晰显示硬脊膜囊、神经根以及神经根出口，镜下操作较之传统开放手术更精细，对神经组织干扰更小[10-13]。本组病例术后皆未常规应用皮质激素和脱水药物，术后症状改善明显；③ 视野清晰，尤其有利于硬膜外出血的处理，双击电凝止血更精确，更确实；④ 相对于椎间盘镜下操作学习过程更简单，容易尽快掌握；不受手术通道限制，使用范围更大，可随意调整角度范围，减压更彻底且不会无故增加非致病骨质和软组织的切除；椎体间隙显露与撑开更容易，可以方便进行椎间融合器放置或椎间植骨；镜下显示三维图像，与肉眼直视操作相差不大。
3.2 显微镜下操作注意事项 ① 术前术中反复定位，避免定位错误。② 开窗部位应放在狭窄较重和症状侧或症状较重侧[4-8]。③ 开窗时可应用椎板咬骨钳或高速磨钻去除上下椎板上下缘部分骨质，作者体会高速磨钻在微创操作中优点非常明显，可以显著提高手术效率和精度，不会因术野较小咬骨钳无法抵达相应部位而影响手术。④ 术中应仔细分离黄韧带和硬脊膜，避免硬脊膜撕裂。⑤ 小关节增生内聚严重或椎板较厚者进入椎管较困难；咬除较多骨质或硬脊膜外操作不慎可能会引起较多出血、止血困难，可转为开放手术，不必无故拖延手术时间。⑥ 起初开展显微镜下手术，对镜下影像不熟悉，可肉眼直视交替进行。
3.3 显微镜下手术操作的局限性 ①对于腰椎不稳，特别是Ⅱ度或以上的椎体滑脱不适合；②椎体后缘明显骨化或钙化，椎管内粘连较重，应行常规开放手术。③要求术者掌握镜下操作技术。
参考文献
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