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肾综合征出血热医院真菌感染35例临床分析

辛崇尚 副主任医师 日照市人民医院 感染科
2009-07-08 1433人已读
辛崇尚 副主任医师
日照市人民医院

辛崇尚 潘兆随(日照市人民医院 山东日照276800),马立宪 王刚(山东大学齐鲁医院)

关键词:肾综合征出血热;医院感染;真菌

肾综合征出血热(HFRS)起病急,病情复杂,因多脏器受累,易继发院内感染,资料显示,本病病死率随治疗水平的提高已明显下降,但其中死于继发感染者逐年有所上升,成为本病的主要死因之一[1]。HFRS医院真菌感染状况较少报道。本文就我院及济南市传染病医院1987年7月—2003年10月间收治的HFRS患者医院真菌感染进行了回顾性调查分析,现报告如下。日照市人民医院感染科辛崇尚

1 资料与方法 1.1一般资料 2080例HFRS住院患者的诊断及分型标准参照1987年全国EHF防治方案,男1556例,女524例,年龄14~76岁(平均39.65岁),轻、中、重型及危重型分别为557例、932例、360例、231例。 1.2初始治疗情况 患者入院后分期综合治疗,主要以发热早期抗病毒、减轻全身毒血症状、减轻外渗、平衡盐液体疗法,低压休克期扩容纠酸,少尿期血液透析等综合治疗,继发感染给予敏感抗生素控制感染,重、危重型患者不同程度地采用肾上腺皮质激素治疗及营养、支持治疗。 1.3诊断标准 医院感染参照卫生部颁发的医院内感染诊断标准及美国疾病控制中心(CDC)诊断标准。真菌感染诊断标准为:⑴标本直接镜检发现真菌孢子及菌丝;⑵采用同一标本(如血、尿、痰等)连续两次以上涂片查到菌丝或培养出同一真菌,并结合临床表现确诊[2]。 1.4研究方法 采用回顾性调查分析,将病历按统一表格逐一登记、统计分析。

2 结果 2.1 发病率与死亡率 2080例HFRS患者中,407例发生医院感染,感染发生率19.57 %,35例发生真菌感染,真菌感染发生率1.69%,真菌感染占医院感染8.60%。407例医院感染中,病死104例,病死率25.55%;35例真菌感染中,病死24例,病死率68.57%,表明真菌感染者死亡率明显升高。 2.2 真菌感染与病型的关系 危重型患者感染率最高(6.93%),其次为重型患者(3.33%),而中型和轻型患者感染率分别为0.54%和0.36%。表明HFRS病情越重,越易发生真菌感染。 2.3 病程各期感染情况 HFRS病程各期真菌感染调查显示,少尿期是医院真菌感染好发阶段,感染率为2.12%,多尿期和低血压期感染率分别为0.51%和0.47%,发热期未出现真菌感染。 2.4 真菌感染部位 下呼吸道及胃肠道是HFRS真菌感染常见部位,构成比为68.57%(表1)。表1 HFRS真菌感染部位分布比较感染部位 感染数 构成比(%)下呼吸道 14 40.00 胃肠道 10 28.57 泌尿道 4 11.43 血液 4 11.43 口腔 2 5.71 术后伤口 1 2.86 合计 35 100 2.5真菌分离及药敏结果 本组35例真菌感染共分离出38株真菌,主要为念珠菌属24株(63.16%),其中白色念珠菌18株(47.34%),3例为混合真菌感染(表2)。药敏结果显示所有分离真菌对氟康唑、两性霉素B的敏感率分别为94.3%、88.9%,对制霉菌素、酮康唑耐药率分别为49.3%、34.8% 表2 38株真菌种属分布种类 菌株数 构成比(%)白色念株菌 18 47.36 热带念珠菌 4 10.53 光滑假丝念珠菌 2 5.27 曲霉菌属 5 13.16 黄曲霉菌 2 5.27 毛霉菌 3 7.89 酵母样真菌 3 7.89 青霉菌 1 2.63 2.6 医院真菌感染的危险因素分析 对感染组和非感染组就危险因素与真菌感染的关系做单因素分析提示广谱抗生素、肾上腺皮质激素(氢化可的松>100mg/d)的应用及侵入性操作(胸、腹腔穿刺,血液透析,导尿等)是真菌感染重要的危险因素;基础疾患(糖尿病、慢性肺部疾病肿瘤等)、少尿、腔道出血、年龄(>50岁)也明显增加真菌感染机会。

3 讨论 HFRS为多脏器受损的全身性疾病,由于病情的复杂变化,各种诊疗措施的应用,并发真菌感染亦趋突出,本组资料显示HFRS医院感染率为19.57%,高于感染科平均感染率8.5%[3],而真菌感染占医院感染的8.60%,提示真菌感染易继发于HFRS患者。真菌感染与HFRS病情轻重相关联,病情愈重,感染率愈高,危重型及重型患者真菌感染率分别为6.93%和3.33%。感染多发生于少尿期,以下呼吸道和胃肠道为常见好发部位。 HFRS医院真菌感染危险因素的单因素分析表明:广谱抗生素与激素的广泛应用及侵入性诊疗损伤是真菌继发感染的主要危险因素。广谱抗生素可通过抑制某些产生抗念珠菌物质的肠道革兰氏阴性菌等途径促进真菌感染的发生[4],特别是头孢菌素类抗生素可强力地抑制肠道菌群导致菌群失调引起维生素B和维生素K缺乏,造成念珠菌二重感染[5]。HFRS治疗时多采用激素减轻全身毒血症状、预防输液反应,而激素可降低机体免疫力,创造性诊疗操作本身就造成机体免疫屏障的破坏,使体内定植的真菌入侵。HFRS肾功能衰竭时,出现负氮平衡,肠道出血、肠粘膜屏障破坏,血透时使纤维结合蛋白降解增加,易发生机会性感染[6],老年,慢性疾病患者免疫力低下,均是真菌感染的危险因素。本组资料显示,继发的真菌感染主要以念珠菌属,尤以白色念珠菌为主。白色念珠菌主要存在于人体口腔、上呼吸道、肠道等,当正常菌群失调时,成为优势致病菌,其代谢产物可抑制机体免疫功能,易扩散到全身,在危重HFRS患者极易发生念珠菌造成的终末感染,成为导致死亡的主要原因。由于真菌感染缺乏特异性临床表现,易被HFRS本身症状所掩盖,因此,早期诊断十分困难。对于HFRS重型及危重型患者,特别是老年体弱、长期大量应用抗生素及激素者,当出现不明原因发热,用抗生素治疗无效或治疗后病情好转又加重或持续加重,发生二次肾功能衰竭时,均应高度警惕真菌医院感染的发生。 HFRS患者由于普遍存在肝、肾功能不全,而抗真菌药物大都有不同程度的肝、肾毒性作用,这给抗真菌治疗带来了一定难度。HFRS并发真菌感染一旦确诊,应及时去除诱因,在积极治疗原发病的同时,适当应用免疫增强剂,补充蛋白、血浆及足量维生素,提高机体免疫力,在此基础上,选用毒性较小的抗真菌类药物。对两性霉素B、氟康唑等不能耐受者,可选用两性霉素B脂质体代替,因两性霉素B脂质体是双层脂体内含有两性霉素B的一种新制剂 ,它不仅可以发挥两性霉素B的最强杀菌功能,而且毒性较两性霉素B降低10倍之多[7],是一种相当安全而有效的抗真菌药物。总之,HFRS合并真菌感染在院内感染日趋突出,诊断困难,治疗棘手,常常成为HFRS患者终末感染,死亡率高,因此临床上应引起重视,重在预防,及时发现与治疗,是提高HFRS治愈率的重要环节。

4 参考文献[1]杨为松 肾综合征出血热[M].北京:人民军医出版社,1999.378-384 [2] 范润玉,吴瑶.医院内深部真菌感染166例分析[J].中华医院感染学杂志,1996,6(3):138 [3]童华华,金嶙,孙涛等.医院内感染的发生率调查和危险因素分析[J].中华医学杂志,1991,67(12):661 [4]廖万清,吴绍熙,王高松.真菌病学[M].北京:人民卫生出版社,1989.245-247 [5]陈新谦.新编药物学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,1993.61-62 [6] 陈江华,厉有名,呈建永等.血液净化治疗对纤维连接蛋白(FN)的影响[J].中华肾脏病杂志,1993,9(5):269 [7] 瘳万清.抗真菌感染治疗新进展[J].中华皮肤科杂志,1998,31(5):306

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辛崇尚 副主任医师

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