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邢东亮 三甲
邢东亮 副主任医师
郑大五附院 泌尿外科

前列腺癌诊疗指南-前列腺癌的随访

四、前列腺癌的随访
  (一)前列腺癌治愈性治疗后的随访
  前列腺癌的治愈性治疗(curative treatment)指根治性的前列腺切除术和放射治疗,包括外
照射或近距离照射治疗,或者这些治疗方法的联合应用。
    1.治愈性治疗后随访的指标郑州大学第五附属医院泌尿外科邢东亮
    (1)血清PSA水平的变化:监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。
    1)根治性前列腺切除术后PSA的监测:成功的根治性前列腺切除术三周后应该不能检测到PSA。PSA持续升高说明体内有产生PSA的组织,也即残留的前 列腺癌病灶。在根治性前列腺切除术后,连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发[1]。
    2)放射治疗后PSA的监测:放疗后腺体仍然存在,PSA水平下降缓慢[2]。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志,也是一个重要的预后判断因素。总的来 说这个值越低治愈率越高,一般认为在3~5年之内PSA水平最低值达到1ng/m1者的预后较好,放疗后10年生存者中80%的PSA水平低于 lng/ml[3,4]。
    放疗后PSA水平达到最低值后连续三次PSA增高被认为是放疗后前列腺癌生化复发的
标志,复发时间被认为是放疗后PSA达到最低值和第一次PSA升高之间的时间中点[5]。研究表明,临床复发一般在生化复发6~18个月之后出现[6]。
    研究提示PSA动力学可能是重要的预后判断指标。在根治性前列腺切除术和放射治疗后PSA倍增时间(PSA doubling time,PSADT)短于3个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切,对于这样的病人可以考虑进行补救性内分泌治疗[7]。
    (2)直肠指检(DRE):DRE被用于判断是否存在前列腺癌局部复发,在治愈性治疗后如果前列腺区有新出现的结节时应该怀疑局部复发。PSA和DRE是根治性前列腺切除术和放疗后随访中的一线检查方法[8]。
    (3)经直肠超声和活检:检查的目的是发现局部复发的组织学证据,前列腺活检不作为常规的随访手段。放射治疗后,如果不考虑补救性前列腺切除术和其他治疗 方法时不推荐进行前列腺活检。如需活检,应该在放射治疗18个月以后进行[8]。生化复发者前列腺活检阳性率为54%,DRE异常者前列腺活检阳性率为 78%[9-11]。根治术后如果PSA大于0.5ng/m1、DRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检[11]。
    (4)骨扫描与腹部CT/MRI:骨扫描与腹部CT/MRI检查的目的是发现前列腺癌的转移灶,对于没有症状和无生化复发证据的病人骨扫描与腹部 CT/MRI不推荐作为常规的随访手段,有骨骼症状的病人可以进行骨扫描检查。在生化复发的早期,骨扫描与腹部CT或MRI的临床意义有限。骨扫描与腹部 CT/MRI可以用于PSA水平大于20ng/m1、PSADT小于6个月或PSA速率大于0.5ng/m1•月者。如果病人有骨骼疼痛,应该进行骨扫 描,不必考虑血清PSA水平[8,12,13]。
    2.随访方案
    (1)治愈性治疗之后就是随访的开始,第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访 方法做出相应修改,例如与高分化、局限在包膜内或手术标本内的前列腺癌病人相比,对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。
    (2)对于无症状的病人监测:前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测以及DRE为常规随访方法,在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次,2年后每6个月随访一次,5年后每年随访一次[14]。
    治愈性治疗后随访指南见表13:

(二)前列腺癌内分泌治疗后的随访
    随访的目的在于根据疾病的不同阶段,明确进一步治疗的作用,以避免造成无用的检查和超额经济负担。另外一方面,如果疾病进展,能够给予有效的治疗方案,因此必需明确严格的随访方案。
    1.内分泌治疗后随访项目
    (1)PSA检查:根据治疗前PSA水平和治疗初期3~6个月PSA水平下降情况,判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间[15]。文献中对治疗前PSA水平的预后判断价值尚有争议,因此不可以用于预测内分泌治疗反应的持续时间[16]。
    治疗后3个月和6个月的PSA水平与预后相关,然而患病个体不同,这个标准并没有绝对价值[17],。治疗后3个月和6个月的PSA水平越低或不能检测到者,相对于高PSA水平患者,可能对治疗反应性持续时间更长。
    内分泌治疗的早期阶段,应对患者进行有规律监测。对于无症状患者进行规律的PSA监控可以更早发现生化复发,如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而 必须强调PSA水平并非一个可靠的逃逸标记物,不可以单独作为随访检查。约15%~34%的患者发生临床进展,其PSA水平可正常[18]。
    (2)肌酐、血红蛋白、肝功的监测:在进展肿瘤中监测肌酐是有价值的,因为可以发现上尿路梗阻。血红蛋白,肝功的监测也可以显示疾病进展和/或内分泌治疗的毒性。后者常导致治疗的中断(如非类固醇类抗雄激素药物的肝毒性)[19]。
    碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用于检测M1b期患者。同PSA相比,这些标记物有不受内分泌治疗的直接影响的优点。内分泌治疗可使血清碱性磷酸酶升高,这种情况下骨特异性碱性磷酸酶可能有帮助[20]。
    (3)骨扫描、超声和胸片:PSA正常的无症状患者不需要行骨扫描[21]。对内分泌治疗过程中出现PSA升高,骨痛等症状者应行骨扫描检查。必要时行B超和胸片检查
    2.随访时机  推荐在内分泌治疗开始后每3个月进行随访。对于Mo期患者中治疗反应良好者,如症状改善,心理状况良好,治疗依从性佳,PSA水平小于4ng/ml,可每 6月随访一次。对于M,期患者中治疗反应良好者,如症状改善,心理状况良好,治疗依从性佳,PSA水平小于4ng/ml。,可每3~6个月随访一次。疾病 进展时,随访间期应缩短。对于激素治疗抵抗的患者,发生疾病进展、按标准治疗无反应,可行个性化随访方案。
    内分泌治疗随访指南见表14:

邢东亮
邢东亮 副主任医师
郑大五附院 泌尿外科
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