糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变是临床常见的糖尿病并发症，以四肢远端对称性多神经病变多见。国内流行病学数据显示：糖尿病患者中神经病变总发生率为60.3%，其中2型糖尿病患者神经病变发生率达61.8%^[1]；虽然其致死率较低，但诱发糖尿病足的风险很高。目前基础研究认为微循环障碍、氧化应激、代谢紊乱等因素共同导致神经病变的发生^[2]。临床多采用联合静脉滴注α-硫辛酸、甲钴胺、前列地尔等方案，从抗氧化、修复神经、改善微循环方面治疗糖尿病周围神经病变，确实取得明显的效果^[3-4]；但此方案需患者住院，疗程较长，价格昂贵，而且静脉输液本身可以增加药物不良反应发生的风险，不利于控制平均住院日，难以在临床推广。我院以木丹颗粒联合甲钴胺，口服给药，治疗糖尿病周围神经病变，现将结果汇报如下：

1．资料与方法

1.1临床资料：选取我院2011年5月-2012年4月诊断的糖尿病周围神经病变患者60例，随机分为两组，治疗组和对照组分别为30例，两组一般情况比较见表1。对照组口服甲钴胺片（卫材中国制药），0.5mg/次，3次/日；治疗组在口服甲钴胺的基础上加用木丹颗粒，7g/次，3次/日；疗程4周。基础治疗：全部受试者均按糖尿病的治疗原则进行基础治疗，酌情控制饮食、适当锻炼以及应用口服降糖药物和胰岛素，空腹血糖控制目标为7mmol/L以下，餐后2小时血糖控制目标为10mmol/L以下。

1.2入选标准：糖尿病采用世界卫生组织1999年诊断标准；糖尿病周围神经病变采用中华医学会内分泌代谢分会颁布的《糖尿病周围神经病变（DPN）诊疗规范》：（1）有明确的糖尿病病史；（2）在确诊糖尿病时或之后出现神经病变；（3）临床症状和体征与DPN的表现相符；（4）以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则可诊断为DPN：①温度觉异常；②尼龙丝检查显示足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度检查显示有2项或2项以上减慢。排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫，椎管狭窄和颈、腰椎退行性病变)、脑卒中、格林巴利综合征、严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等。

1.3疗效判断：由两名专科医生同时用“神经病变主觉症状问卷”，针对患者下肢及足部麻木、疼痛、感觉异常、烧灼感四个症状的严重程度（无、轻度、中度、重度）和发生频率（偶尔、经常、几乎持续），进行ＴＳＳ（tatal symptoms score）评分，比较两组治疗前后评分变化。

1.4统计学分析：所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，结果用 ±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，显著性检验水准取双侧P<0.05。

2.结果

2.1一般情况比较

两组患者年龄、病程、身高、体重、BMI无统计学差异（P>0.05），见表1．

2.2治疗效果比较

两组治疗前后比较，TSS评分均有所改善，差距具有显著统计学意义（P﹤0.01），见表2.

2.3两组疗效比较

两组组治疗前ＴＳＳ评分无统计学差异（P>0.05），但治疗后TSS评分具有显著差异（P﹤0.01），治疗组疗效明显优于对照组。见表3。

3.讨论

随着人口老龄化的进展，2型糖尿病已成为目前较严重的社会公共健康问题，由于糖尿病患者预防和保健知识的缺乏，自我管理的能力较低，血糖控制的达标率不容乐观。血糖波动、高糖毒性、代谢紊乱在糖尿病并发症的发生发展过程中都起着极其重要的作用。

糖尿病周围神经病变是高血糖导致的代谢、血管、神经营养和免疫因素改变所致的神经轴突和鞘磷脂退变，病理特征主要是轴突萎缩和脱髓鞘^[5]；临床主要表现为麻木、疼痛、感觉异常、烧灼感；从病理生理学方面，糖尿病神经系统损害最初是源于有髓或无髓的小纤维神经病变，引起相应的痛觉、温度觉的减退，其次才是有髓大神经纤维的受损，从而引起振动觉的减退。糖尿病周围神经病变的致病因素可归结为神经损害因素增强与保护因素减弱两方面，发病因素可能是综合性的。外周神经系统的神经元和许旺细胞由于血糖控制不佳、线粒体功能障碍和胰岛素敏感性降低而对氧化应激更敏感，即使轻微的间歇性高血糖及其引起的代谢紊乱也可导致外周神经系统损伤和神经病变进展^[5]。甲钴胺在临床中广泛用于糖尿病周围神经病变的治疗，与普通维生素B₁₂相比，它在外周神经中含量更高，可以直接转运入神经细胞内，并通过转甲基作用，刺激轴浆蛋白质及血旺细胞合成卵磷脂，修复髓鞘，具有促进神经再生和激活的作用，能够改善神经传导速度^[6]，但并未干预糖尿病神经病变的发病因素；因此，难以取得满意的效果。

糖尿病周围神经病变属中医“消渴痹证”范畴，总由气阴两虚，燥热内盛，络伤瘀阻，筋脉失养所致；本于气阴两虚，标于瘀血阻滞，而木丹颗粒以黄芪大补脾胃后天元气，辅以赤芍滋阴凉血，三七、丹参、红花、苏木、鸡血藤、延胡索行气散瘀，共奏通络养筋之效。现代药理研究证实，活血化瘀类中药具有抑制血小板聚集，降低血粘度的作用，丹参和苏木还能阻断抑制醛糖还原酶，降低山梨醇、果糖及糖基化蛋白的作用，延胡索具有明显的镇痛效果。于世家等^[7]观察到木丹颗粒（曾用名：糖末宁）能够上调糖尿病大鼠坐骨神经神经生长因子（NGF）mRNA的表达，而NGF的生物活性主要是维持交感神经和感觉神经的生长发育及功能，并在组织创伤后起修复作用。由中国中医科学院西苑医院等七家国家药品临床研究基地对木丹颗粒进行的688例临床试验，结果显示：木丹颗粒对DPN总有效率达93.23%^[8]。王镁等^[9]将150例DPN患者随机分组，分别服用木丹颗粒和甲钴胺，治疗四周，比较治疗前后运动神经和感觉神经传导速度，结果显示：两组治疗后均有明显提高（P<0.05），但木丹颗粒组对腓总运动神经、正中神经、腓浅感觉神经传导速度的改善优于甲钴胺组（P<0.05）。新药研究资料显示：木丹颗粒是通过调整影响神经代谢物质水平、修复受损神经、提高神经传导速度、解除机体疼痛症状和改善微循环等综合作用，延缓或逆转DPN的发生和发展^[8]；该药治疗DPN，不仅基于中医理论的辨证论治，而且具有现代药理研究的证据，符合循证医学的原则和要求。本研究以甲钴胺营养周围神经治标，木丹颗粒益气活血，化瘀通络治本，标本兼顾，有效地改善了患者麻木、疼痛、感觉异常、烧灼感等临床症状，有利于预防糖尿病足的发生，提高患者的生活质量。检索相关文献，目前还没有木丹颗粒与甲钴胺在分子生物学水平、药效学方面作用互补的研究，但临床观察显示二者联用确实有作用叠加的效果，可能是由于木丹颗粒抑制血小板聚集，改善微循环；抑制醛糖还原酶，纠正代谢紊乱^[8]；甲钴胺修复受损神经；二者作用协同，综合干预DPN的病理基础，故而获得较好的效果；笔者将继续关注这一领域。